血浆BNP水平联合醛固酮水平对慢性心力衰竭患者心脏事件发生的预测价值

史芳涛

心力衰竭(heart failure, HF)是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合征。HF是一种严重的疾病, 重症患者年病死率可达50%［1］。目前, HF患者5年病死率与癌症相仿。对心衰患者预后的判断, 对高危患者给予重点治疗、长期监测和追踪, 可以降低患者的死亡率和再住院率。BNP是一种重要的神经激素,有利钠利尿、扩张血管抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用［2］。作者通过联合检测BNP和醛固酮(ALD)意在探讨其对心力衰竭患者预后方面的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年4月～2012年4月入住本院NYHAⅡ～Ⅳ级心力衰竭患者79例, 平均随访时间15月,心血管事件定义为心脏性猝死和因心力衰竭再住院。纳入标准：①临床诊断为心力衰竭且NYHAⅡ～Ⅳ级心力衰竭患者。②年龄大于18岁。③知情同意者。④经住院治疗后顺利出院的心力衰竭患者。患者存在急性心肌梗死, 先天性心脏病,肾功能衰竭和恶性肿瘤均排除。

1.2 研究方法 本研究为队列研究。心力衰竭患者入院时收集一般资料, NYHA分级, 抽血测量血浆BNP, 醛固酮,血样在4℃离心, 取上清, 分装后在-30℃保存直到检测。在心力衰竭患者出院后每个月进行电话随访, 记录心力衰竭患者出院15个月的再住院及死亡原因和日期。血浆BNP, 血浆肾素, 醛固酮和血浆糖皮质激素水平的测量采用ELISA的方法(Kyowa Medex,Tokyo,Japan), 参加临床评估和预后判断的医生对血液生化指标的资料不知情。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析, 正态分布的计量资料采用均值±标准差(±s)表示, 两样本间均数比较采用独立样本t检验, 两独立样本率的比较采用卡方检验, 由受试者工作特征( ROC)曲线得到诊断界值, 灵敏度和特异度。心衰患者出院后15月心血管事件再发生的危险因素分析采用Cox比例风险模型, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 根据患者有无心血管事件, 患者总体(79例)分为事件阳性组和事件阴性组, 两组在年龄(64.2±2.7VS 66±0.6)和性别方面均差异无统计学意义, 16例患者出现事件(5例因为加重的心力衰竭死亡或者猝死, 11例患者因为心力衰竭再次住院)。射血分数(P=0.0002)、血浆BNP(P=0.0001), 醛固酮(P=0.0003)水平在事件阳性组明显大于事件阴性组。

2.2 多因素分析心血管事件的预测因子 选取年龄、性别、射血分数、BNP、ALD, 绘制ROC曲线, 计算最佳截断值, BNP的截断值为187 pg/ml, 敏感度为62.5%, 特异度为61.7%, ALD截断值为为83 pg/ml, 敏感度为58.6%, 特异度为71.7%。根据各指标高于或者低于截断值, 患者被分为两组。心血管事件的预测价值评测采用Cox比例风险模型, 在Cox比例风险模型中, 包括了年龄、性别、射血分数(EF), BNP, ALD,多因素Cox比例风险模型结果显示只有BNP是独立的心血管事件再发生预后因素, RR为5.28(95%CI:1.97～11.55, P=0.001)。

2.3 联合BNP和ALD预测心力衰竭的价值 患者根据是否血浆BNP水平高于截断值87 pg/ml和血浆ALD水平是否高于83 pg/ml分为四组：BNP≥ 187 pg/ml和ALD≥83 pg/ml；BNP≥187pg/ml和ALD<83pg/ml；BNP<187 pg/ml和 ALD≥83 pg/ml；BNP<187pg/ml和ALD<83pg/ml。两个指标均高的患者的心血管事件的发生率是两个指标均低的患者的13.8倍。

3 讨论

心力衰竭是临床常见疾病, 对高危患者给予重点治疗、长期监测和追踪, 可以降低患者的死亡率和再住院率。

BNP主要由心室合成和分泌, 影响其合成和分泌的关键是心室的负荷及室壁张力的改变。慢性重度心力衰竭患者心室明显扩张, 室壁张力负荷增大, 因而导致了BNP合成和分泌的增加。BNP在心力衰竭患者的诊断和预后判断方面的重要价值已经在多个研究中体现［3］。Troughton等将69名心功能IIIV级的患者随机分为NT-proBNP指导治疗组和临床评估指导治疗组, 平均随访9.5个月后, NT-proBNP组的心血管事件的发生率明显低于临床评估组。前者首次心血管事件的发生时间亦较后者明显推迟［4］。本研究中, 79例严重心衰患者出院后15个月心血管事件发生组与未发生组比较, 入院时射血分数、BNP、ALD在两组间差异有统计学意义, 而年龄、性别等差异无统计学意义。在本研究中, BNP是心力衰竭患者心血管事件发生的独立的预测因子, 这与此前的研究结果是相同的［5］。

心力衰竭同时触发交感神经系统和肾素- 血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)兴奋性增高。醛固酮通过直接弥散与肾远曲小管内皮细胞胞浆盐皮质激素受体结合并使之激活, 增加肾小管Na+、水重吸收, 间接引起K+分泌增多, 造成血容量增加和血压上升［6］。CONSENSUS 研究［7］表明 , 在重度心衰患者中, 体内血醛固酮水平与患者6 个月内的死亡率呈显著的正相关(P=0.003), 因此, 抑制醛固酮分泌及阻断心血管不良影响也应是心衰药物治疗的重要环节。作者的研究发现,醛固酮不是心力衰竭患者心血管事件发生的独立的预测因子, 但是BNP联合醛固酮水平对心力衰竭患者心血管事件的预测具有更大的价值。

［1］上海市心力衰竭调查协作组.上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者流行病学及治疗状况调查.中华心血管病杂志, 2002, 30(1): 24-27.

［2］宋建平, 沈冰, 刘志华, 等.利钠肽检测评价慢性充血性心力衰竭治疗反应.中华内科杂志, 2003, 42(5):306-308.

［3］Ishikawa C, Tsutamoto T, Fujii M, et al.Prediction of mortality by high-sensitivity C-reactive protein and brain na-triuretic peptide in patients with dilated cardiomyopathy.Circ J, 2006, 70(7):857-863.

［4］Januzzi JL, Troughton R.Are serial BNP measurements useful in heart failure management? Serial natriuretic peptide measurements are useful in heart failure management.Circulation, 2013, 127(4):500-507.

［5］Latini R, Masson S, Anand I, et al.The comparative prognostic value of plasma neurohormones at baseline in patients with heart failure enrolled in Val-HeFT.Eur Heart J, 2004, 25(4):292-299.

［6］程远植.醛固酮拮抗剂螺内酯在慢性心力衰竭治疗中的作用机制和应用进展, 中华心血管病杂志, 2003, 31(1):69-71.

［7］Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J,et al.Effects of enalapril and neuroendocrine activation on prognosis in severe congestive heart failure (follow-up of the CONSENSUS trial).CONSENSUS Trial Study Group.Am J Cardiol, 1990, 66(11):D40-D45.