精神药物所致呃逆的识别与处理

孙振晓 于相芬

（山东省临沂市精神卫生中心精神科，山东临沂276005）

精神药物所致呃逆的识别与处理

孙振晓 于相芬

（山东省临沂市精神卫生中心精神科，山东临沂276005）

多种精神药物可引起呃逆，为了提高临床对精神药物所致呃逆的认识，本文对呃逆的定义与原因、精神药物所致呃逆的诊断、鉴别诊断及发病机制等作一综述。

精神药物；呃逆；药品不良反应

应用某些药物治疗时偶可引起呃逆副反应[1]，为了提高临床医师对精神药物所致呃逆的认识，利用“PubMed”系统，以“psychotropics”、“hiccups”、“side effect”等主题词进行检索，同时，利用中国期刊全文数据库（CNKI）以及万方数据库，以“精神药物”、“呃逆”、“不良反应”等主题词进行检索，对1976年1月 -2012年6月间公开发行的医药期刊上有关精神药物引起的呃逆的病例报道及相关文献进行了回顾，对呃逆的定义与原因、精神药物所致呃逆的诊断、鉴别诊断及发病机制等进行综述。

1 呃逆的定义及原因

呃逆是由于膈肌、膈神经、迷走神经或3～ 5颈髓以上中枢神经受到刺激后引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛，当呃逆频繁或持续发作并影响睡眠可称为顽固性呃逆。引起呃逆的常见原因为胃肠道及相关的迷走神经和膈神经刺激，其他原因有中枢神经系统疾病、代谢疾病（包括低钾血症、低钙血症、低碳酸血症及尿毒症等）、精神障碍及药物等[1]。某些用于治疗呃逆的药物（如苯二氮类药物、抗多巴胺能药物）有时也可引起呃逆[1]。

2 精神药物所致呃逆的诊断

在应用精神药物后出现呃逆，且能够排除胃肠道疾病、中枢神经系统疾病、代谢疾病及精神障碍等其他原因，通过减药或停药后呃逆消失，重新用药后呃逆再现，可以诊断为精神药物所致呃逆。

3 精神药物所致呃逆

3.1 抗精神病药物

3.1.1 氯氮平 张永强[2]报道1例男性精神分裂症患者，应用氯氮平治疗，25 mg，3次/d，于入院后第6天加至 50 mg，3次 /d，次日患者出现呃逆，为持续性，每次约 25 min，感胸闷，饮食减少，休息时仍存在。观察3天未消失。神经系统检查未见异常，食道、胃部钡餐透视未见异常。亦无麻醉药成瘾、酗酒及能引起呃逆的其他躯体疾病病史。于住院第11天，减少氯氮平剂量至25 mg，3次/d，呃逆逐渐减轻，2天后消失。将氯氮平加量至50 mg，3次/d，2天后又出现呃逆，减量后呃逆减轻，停药后未再出现呃逆。王业涛等[3]报道1例31岁的男性精神分裂症患者，给予氯氮平300 mg/d，2周后渐增至 600 mg/d，精神症状好转，但呃逆不止。Solla P等[4]报道 1例阿尔茨海默病（Alzheimer’s Disease）患者应用氯氮平引起持续呃逆。

3.1.2 利培酮 张素辉等[5]报道2例利培酮所致顽固性呃逆。1例为26岁男性因精神分裂症给予利培酮治疗，首剂 1 mg/d，1周后渐增至3 mg/d，精神症状减少，但出现持续性呃逆，夜不能平卧，给予对症处理并转消化内科治疗均不见好转，呃逆症状持续3天。停服利培酮后次日呃逆症状消失。另1例为43岁男性，因偏执性精神障碍给予利培酮治疗，首剂1 mg/d，1周后渐增至5 mg/d，患者出现呃逆症状，持续3天，对症治疗无效，停用利培酮换用喹硫平治疗，对症处理后患者呃逆症状消失。Cheng YM等[6]报道1例21三体综合征年轻患者应用利培酮引起呃逆。

3.1.3 喹硫平 喻东山[7]报道1例17岁男性，诊断精神分裂症，给予喹硫平治疗，首剂 50 mg，2次 /d，3天后增至 100 mg，2次/d，11天后增至中午100 mg，晚上150 mg，出现呃逆，19天后，增至150 mg，2次/d，呃逆声音变响，频度增加，最高时30 s 1次，安静时呃逆频繁，被环境吸引时呃逆停止，屏气治疗无效，加服奋乃静2 mg，2次/d，呃逆缓解。

3.1.4 阿立哌唑 国外有2例阿立哌唑引起呃逆的报道。Ray P等[8]报道1例器质性情感障碍患者应用阿立哌唑后出现呃逆。Yeh YW等[9]报道1例精神分裂症合并脑瘫的患者在利培酮换用阿立哌唑后出现持续呃逆，并认为脑损伤及换用药物促发了呃逆的发生。

3.1.5 奋乃静 一般认为，多巴胺（DA）拮抗药如氟哌啶醇和氯丙嗪可通过阻断上行网状激活系统，抑制膈神经的兴奋性而治疗呃逆[10]。Miyaoka H等[11]报道 1例服用奋乃静后出现严重的呃逆，并认为是DA拮抗药引起呃逆的首例报道。

3.2 抗抑郁药

许风金等[12]报道 2例氟西汀引起呃逆，均为男性，61～ 63岁，诊断为抑郁症，给予口服氟西汀后均出现呃逆，停药后即可缓解。

Thompson DF等[13]认为，在药物引起呃逆的报道中，皮质激素类及苯二氮类药物引起呃逆较多。Micallef J等[14]报道苯二氮类药物引起呃逆3例。在1项2种剂型的氯甲西泮（片剂及口服液）生物等效性的交叉对照研究中，12例受试者，中间有7天的清除期，发现2例为应用氯甲西泮2 mg后出现呃逆，分别在10 min及40 min内缓解，其中1例再次应用氯甲西泮后再发。另1项在睡眠剥夺及劳拉西泮引起的镇静作用对眼扫视运动影响的研究中，发现1例在口服单一剂量的劳拉西泮 2 mg后 3 h 15 min后出现呃逆，45 min后缓解。曹翠明[15]报道1例地西泮引起呃逆，男，74岁，因入睡困难给予地西泮 5 mg，口服，约40 min后患者出现呃逆症状，30 min未缓解，给予颠茄10 mg口服，效果不佳，给予阿托品0.5 mg口服，40 min后呃逆停止。有3例咪达唑仑引起呃逆的报道[16-18]，如Arroyo-cózar M等[16]报道1例咪达唑仑用于纤维支气管镜检查镇静时，发生呃逆。Winstead DK[19]报道1例氯氮引起呃逆。

4 精神药物所致呃逆的病理机制

精神药物所致呃逆的病理机制尚未阐明，可能涉及脑干和髓质的DA、5-羟色胺（5-HT）、阿片类物质、钙通道及γ-氨基丁酸（γ-GABA）通路[1]，与神经递质结构、易感性、不同药物之间的作用等多种因素有关。DA、5-HT和γ-GABA神经递质在呃逆的发生中起重要作用[8]。D2受体功能增强可引起呃逆。喹硫平阻断DA神经元突触前膜上的5-HT2A受体，引起DA脱抑制性释放，且喹硫平阻断5-HT2A/D2受体的比值高，因而DA释放增加的程度可能超过对D2受体的直接阻断，引起D2受体功能增强，导致呃逆[7]。氯氮平对5-HT2A受体阻断作用大于D2受体，能减少5-HT神经元对DA神经元及其在额叶的投射纤维的抑制作用，使D2受体的功能相对增强[2]。阿立哌唑具有部分D2受体激动作用和阻断5-HT2A受体效应而产生呃逆[9]。

5 精神药物所致呃逆的鉴别诊断

5.1 中枢神经系统疾病

某些中枢神经系统疾病如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管病等可引起呃逆。但应有相应的病史及神经系统定位体征，脑脊液检查可发现异常，脑部计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或脑血管造影等可明确诊断。

5.2 腹部疾病

某些腹部疾病可引起呃逆，但常有腹部的症状和体征，如腹痛、腹胀、食欲缺乏等消化道症状，如系幽门梗阻引起者，患者可有上腹胀痛、恶心、呕吐，呕吐物中有宿食，腹部检查有胃型及蠕动波。腹部体征，如腹部压痛、肝脾肿大、腹部肿块等，如系消化道穿孔可出现急腹症的体征，肝浊音界缩小或消失，腹部X线平片可见膈下游离气体。B超、CT、MRI检查可发现肝、胆、胰腺的病变；X线钡剂造影、内镜检查可发现胃肠道的疾患。

5.3 胸部疾病

某些胸部疾病可引起呃逆，但有胸肺的症状和体征。如咳嗽、咳痰、胸痛等症状，体格检查可发现相应疾病的体征。X线胸片对肺部疾患、胸膜病变、纵隔病变的诊断有重要意义。必要时可做CT、MRI或支气管镜检查明确诊断。

5.4 代谢疾病

某些代谢疾病，如低钾血症、低钙血症、低碳酸血症及尿毒症等可引起呃逆，此时，有相应的症状和体征，实验室检查有阳性发现。

5.5 精神性呃逆

多有癔症史，常因精神因素而诱发，在情绪激动时呃逆发生或加重，精神刺激消除后呃逆停止或减弱，睡眠时呃逆不发作。

6 小结

多种精神药物可引起呃逆，精神药物所致呃逆的病理机制尚未阐明，可能涉及脑干和髓质的DA、5-HT、阿片类物质、钙通道及γ-GABA通路，可能与神经递质结构、易感性、不同药物之间的作用等多种因素有关。临床医师应及时对精神药物引起的呃逆进行识别和处理，以提高患者的生活质量。

[1] Woelk CJ.Managing hiccups[J].Can Fam Physician，2011，57（6）：672-675.

[2] 张永强.氯氮平致呃逆1例报告[J].四川精神卫生，2006，19（2）：98.

[3] 王业涛，赵其和，赵乘胜.大剂量氯氮平致顽固性呃逆1例[J].中国临床医学杂志，2002，11（5）：300.

[4] Solla P，Congia S，Secchi L，et al.Clozapine-induced persistent hiccup in a patient with Alzheimer’s disease[J].Clin Neurol Neurosurg，2006，108（6）：615-616.

[5] 张素辉，刘照佩，苏晓霞.利培酮致顽固性呃逆两例报道[J].中国神经精神疾病杂志，2012，38（2）：114.

[6] Cheng YM，Lin WA，Yang HN.Risperidone-induced hiccups in a youth with Down syndrome[J].Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2011，35（2）：641-642.

[7] 喻东山.奎的平致呃逆1例报告[J].神经疾病与精神卫生，2004，4（2）：163.

[8] Ray P，Zia UI Haq M，Nizamie SH.Aripiprazole-induced hiccups：a case report[J].General Hospital Psychaitry，2009，31（4）：382-384. [9] Yeh YW.Persistent hiccups associated with switching from risperidone to aripiprazole in a schizophrenic patient with cerebral palsy[J].Clin Neuropharmacol，2011，34（4）：135-136.

[10] 何成.顽固性呃逆的治疗进展[J].中国综合临床，2003，19（1）：11-12.

[11] Miyaoka H，Kamijima K.Perphenazine-induced hiccups[J]. Pharmacopsychiatry，1999，32（2）：81.

[12] 许风金，刘芝.盐酸氟西汀致顽固性呃逆2例[J].中国神经精神疾病杂志，2002，28（1）：35.

[13] Thompson DF，Landry JP.Drug-induced hiccups[J].Ann Pharmacother，1997，31（3）：367-369.

[14] Micallef J，Tardieu S，Pradel V，et al.Benzodiazepine and hiccup：three case reports[J].Therapie，2005，60（1）：57-60.

[15] 曹翠明.口服地西泮致呃逆1例[J].中国药物应用与监测，2005，2（6）：65.

[16] Arroyo-cózar M，Grau Delgado J，Gabaldón Conejos T.Hiccups induced by midazolam during sedation in flexible bronchoscopy [J].Arch Bronconeumol，2012，48（3）：103.

[17] Rodríguez-ñez A，Redondo L，Martinón JM.Hiccups due to midazolam in children[J].Eur J Pediatr，1993，152（3）：271.

[18] de Mendonca MJ.Midazolam-induced hiccoughs[J].Br Dent J，1984，157（2）：49.

[19] Winstead DK.Hiccups following ingestion of oral chlordiazepoxide[J].Am J Psychiatry，1976，133（6）：719.

Identification and Treatment of Psychotropic Drug-induced Hiccups

Sun Zhenxiao，Yu Xiangfen（Psychiatry Department of Linyi Municipal Mental Health Center of Shandong Province，Shandong Linyi 276005，China）

Many psychotropic drugs could cause hiccups.In order to make a better understanding of psychotropic drug-induced hiccups in clinical practice，this article made a review on the definition and causes of hiccups，diagnosis，differential diagnosis and pathomechanism of psychotropic drug-induced hiccups.

Psychotropic Drug；Hiccups；Adverse Drug Reaction

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.01.007

2012-04-13）

孙振晓，男，主任医师。研究方向：临床精神医学。通讯作者E-mail：szx.ywk@163.com