施今墨论治失眠探析

李德珍，裴 蓉，王抗战

(天水市中医医院，甘肃 天水741000)

施今墨(1881－1969)，浙江萧山县人，著名中医学家，北京四大名医之一。自幼承舅父河南安阳名医李可亭先生亲授，刻苦攻读。其从事中医工作六十余年，疗效卓著，对失眠症的治疗尤具独到见解［1］，兹将笔者整理所得介绍于下。

1 对病因病机的认识

施师认为失眠是临床常见症状，既可单独出现，也可由高血压、心脏病、糖尿病、慢性肝炎等疾病所引起，以病因而论，下列因素皆能导致失眠［2］。

1.1 心肾不交

素体虚弱，禀赋不足或久病及肾，肾阴耗伤，肾水亏乏于下而不能上升，心火独炎于上而不能下降，心肾不协调，水火不既济，阴阳相暌隔，故不能成寐。

1.2 血不上荣

心主血脉，主神志。《灵枢· 本神》云:“心藏脉，脉舍神。”《灵枢·营卫生会》又云:“血者，神气也。”心主血脉与主神志二者在功能上密切相关，若心血亏虚，血不上荣，心神失养故不得眠。

1.3 脑肾不足

脑为髓海，肾主骨生髓，脑与肾密不可分;“劳伤肾”，用脑过度则伤肾气，肾亏则脑不足，元神失养，遂不得安睡。

1.4 心阳亢盛

五志过极，郁而生火，心火偏亢，阴阳不调，热扰神明，故而不寐。

1.5 阴虚失养

《素问·生气通天论》云:“阴平阳秘，精神乃治。”温病后期，余热灼津，或大病久病，心阴暗耗，阴亏津少，则无以养心，心虚则神不守舍，难以入寐，或忽寐忽醒也。

1.6 阳虚阴抑

阳入于阴始能安眠，今阳虚，阳不得入于阴故不眠。张景岳说:“阳有所归，神安而寐……阳为阴抑，则神不安，是以不寐。”

1.7 胃气失和

《素问·逆调论》云:“阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰:胃不和则卧不安。”所以胃热、胃实、胃虚皆令人不得安眠。胃热多由食积不消生热，扰乱心神以致不眠。胃主卫，胃实则卫气盛，胃气独胜于阳，不得入于阴(营)，则昼不精夜不寐。若胃虚亦不眠，以其虚，则胸中似饥，若无所主，得食则能卧。

1.8 胆虚邪扰

肝胆相连互为表里，肝主谋虑，胆主决断，思维意识与肝胆密不可分。胆热、胆寒、胆虚皆可影响于肝。胆热则肝阳(火)亢盛，上扰清窍故不寐;胆寒则肝虚阴抑，血不归于肝则难成眠;胆虚则决断无权，遇事易惊，神无所归，虑无所定，入睡不易。

1.9 肝经受病

肝藏魂，主疏泄，性喜条达舒展，五志七情太过与不及皆可影响及肝，以致调节失常，出现气机与情志的抑郁或亢奋，肝不藏魄，魂不守舍则惊骇多梦，夜卧不安，梦游梦呓。施氏认为此一类型最为多见，原因复杂，隐晦变幻，不易究诘。

1.10 瘀血内阻

失眠日久，或素体偏瘀，或它病迁延，“久病入络”、“久病必瘀”。心络瘀阻则心神失养，脑脉瘀阻则元神失养，心脑气血凝滞，阴阳失调，神机不宁而致失眠。有学者对失眠患者体质调查认为，50%的失眠患者为血瘀质［3］。

此外尚有思虑劳倦伤脾不眠者，气血双亏不眠者，施氏皆归属于上述各类型之中。

2 辨证思路

2.1 以阴阳、气血、寒热、虚实为纲

失眠一症，施氏经多年临床观察将其归结为入睡不能;睡眠时间短，醒即不能再睡;时睡时醒极易醒觉;似睡非睡，乱梦纷纷四种情形。临证首辨阴阳的盈亏、平秘协调及水火既济;次辨气血的刚柔顺逆、虚实及气滞血瘀情况;再辨寒热的性质、偏盛偏衰及寒热的兼夹。施氏认为失眠多属慢性疾病，以虚证多见，且多虚中夹实;虽病因极为复杂，临床表现各异，若以阴阳气血寒热虚实为统领，则执简驭繁，纲举目张。

2.2 分属脏腑辨证，核心在心脑

施氏强调失眠病位涉及心、肝(胆)、脾(胃)、肾(脑)等脏腑，表现为相关脏腑阴阳气血寒热的失调。但就临证所见，很少一脏独病，多为诸脏(腑)功能失调，相兼为病，尤与心脑关系为密切。人的精神意识活动虽以魂、魄、意、志、神五种功能形式归属于五脏，但都是在心的统领下发挥作用的;《素问·灵兰秘典论》云:“心者，五脏六腑之大主也，精神所舍也。”同时，因“脑为髓之海”，“头为精明之府”，明代李时珍更明确提出脑与精神活动有关，谓:“脑为元神之府。”心脑共同主宰着人的精神神志活动。因此，施氏认为失眠虽病因、病位各异，但病机传变均与心脑阴阳失调，神机不能守舍有关。现代研究证明，心脏不仅是血液循环器官，也是一个内分泌器官，可以分泌心房尿钠肽和脑尿纳肽，参与血压、水电解质平衡的调节。其中脑尿纳肽广泛分布于脑、脊髓、心、肺等组织，以心脏含量最高［4］。有关心磁场与脑磁场研究认为，心磁场比脑磁场大近百倍，心磁场可以干扰、调控脑磁场而达到调控人的精神、意识和思维活动的目的［5］。上述研究结果均为“心主神明”提供了有力支持。

2.3 重视证型兼夹及演变

施氏强调失眠因其病因病机错综复杂，证型每多兼夹，且随着病情演变及药物治疗干预，症状不断变化，证型也不断变化，临床当谨守病机，分辨证型的主次及兼夹，善于把握主要矛盾，圆机活法，随病施治，切忌墨守成规，不知变通。如治成某失眠案，前后共诊21次，历时半载，首诊辨为心肾不交，服药过程中，屡有反复，新病旧疾，变幻繁多，时发脏躁，倏现阴虚，乍见胆热，旋又阳虚，忽而心火亢盛，忽而脾胃不和，施师随诊变法，应对灵活，辨证数种，主方共用12首之多，几乎集治疗失眠诸法之大成，可谓典型病案。

3 治法及组方用药特色

施师强调，失眠治疗，调阴阳，理气血，治脏腑，和营卫，方法众多，重在辨证明确，方能触类旁通而收效，兹将其治法方药概述如下。

交通心肾法:常用方为酸枣仁汤、交泰丸或枕中丹及《理虚元鉴》之养心固本汤，以交其心肾，济其水火，调其阴阳。

养血安神法:常用八珍汤合朱砂安神丸、磁朱丸以安其心神。若系虚寒，则宜用《证治准绳》之远志饮子或十四友丸以补之。

补肾壮髓法:肾水亏虚，则用六味地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸以滋肾水，参以枣仁、龙骨、牡蛎等以收敛之。若为肾阳虚见梦遗及阳萎虚怯者，则宜用十全大补汤、三才封髓丹、五子衍宗丸、肉苁蓉丸及还少丹之属。

清心降火法:常用方为黄连阿胶鸡子黄汤、百合知母汤、栀子豉汤。

滋阴宁神法:常用药为麦冬、天冬，女贞子、旱莲草、玄参、阿胶、天花粉、石斛等味以滋其源，参以龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲等宁神之品。绮石老人有言:“专补肾水，不如补肺滋其源。”此治本之旨也。

扶阳抑阴法:阳虚不眠者，以益气为先，气属阳，益气即所以补阳，宜用人参、黄芪、怀山药、石莲肉以固其本，亦即绮石老人“阳虚之治所当悉统属于脾也”之意。常参以紫河车、鹿角胶、淫羊藿、潼蒺藜、五味子等扶阳益元之品。

导痰化滞法:胃热不眠，胃实不眠多系痰火食积为患，宜用半夏、茯苓、黄连、枳实、石菖蒲以导痰化滞，参以陈皮炭、青皮炭、莱菔子、蒲公英、玫瑰花、厚朴花消食通便。王肯堂之治失眠以理痰为第一要一，盖即指此。

建中和胃法:胃虚不眠常以半夏秫米汤合异功散或归脾汤、桂枝龙牡汤健脾益气，和胃安神。

清肝宁胆法:胆热不眠者，常用温胆汤去生姜，仿陈修园之意以清胆中之火，甚者加龙胆草以折其势，火退胆宁。

温胆散寒法:胆寒不眠，胆虚不眠者，常用千金温胆汤以运脾散寒，安胃祛痰。施师指出方中生姜功在散寒，兼振脾阳，胆寒散、脾阳振，自能入睡。

疏肝解郁法:肝为五志七情所扰不眠者，常用逍遥散、炙甘草汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、十味温胆汤、诸复脉汤之类。若因肝虚所致者，可用《本事方》珍珠母丸。

化瘀通络法:瘀血内阻，脑络不畅，元神失养所致失眠者，常用旋复花汤、逍遥散。若兼冲任不调者以胶艾四物汤养血调经。

上述分型及治法是笔者对施师之治例进行分析、归纳而提出，不能全部概括施师的立法、组方与用药。先生临证常以一法为主，数法合用，处方时非常注意计算药物的比例，主次搭配别出心裁。他说:“组方用药，比例恰当，首先在于辨证精确;辨证精确组方用药不注意比例安排，疗效就差，两者相辅相成，缺一不可。”［2］同时，对失眠患者又注重心理劝导，提倡兼习气功和适当体育活动，动静结合，使脑和各脏腑均得到修养和调节，辅助药力，更为有益。

4 重视药对的应用

药对的配伍是施师临床用药的鲜明特色，其内容丰富多彩，涉及内、外、妇、儿诸科，用于治疗失眠，具有很强的灵活性和针对性，笔者以法分类，将其常用药对归纳如下［6］。

4.1 养心安神类

适宜于阴阳气血亏虚，心神失养所致失眠，常用药对为:茯苓、茯神;茯神、麦冬;生枣仁、熟枣仁;酸枣仁、柏子仁;远志、石菖蒲;百合、知母。

4.2 清心安神类

适宜于邪热扰心，或阴虚火旺失眠之症，常用药对为:酸枣仁、栀子;半夏、夏枯草;黄连、肉桂;黄连、阿胶;刺蒺藜、白薇;秫米、半夏;栀子、淡豆豉。

4.3 补肾安神类

适宜于肾精亏虚，髓海不足，阴阳失调，元神失养所致失眠，常用药对为:女贞子、旱莲草;何首乌、刺蒺藜;甘松、鹿角霜;刺蒺藜、潼蒺藜;仙茅、仙灵脾;补骨脂、胡桃肉。

4.4 镇惊安神类

举凡痰浊、瘀血、食积、郁火诸邪扰心及阴阳失调，心神魂魄躁动不宁所致失眠者，咸可用之，常用药对为:龙骨、牡蛎;紫石英、紫贝齿;龙齿，紫贝齿;石决明、紫石英;珍珠母、磁珠丸;朱砂、琥珀。

上述配伍或一阴一阳，或一气一血，或一脏一腑，或一开一补，或一清一润，或寒温并用，或升降兼施，配合巧妙，有互相依赖，相互制约，防其偏胜，相得益彰之功效。

5 小结

总之，施师治失眠，以病因而论可分为心肾不交、血不上荣、脑肾不足、阴虚阳亢、阳虚阴抑、胃热、胃寒、胃虚、胆热、胆寒、瘀血内阻等十余种，虽病因不同，如以中医辨证分析亦不外乎阴阳、寒热、气血、虚实，且与脏腑关系颇为密切，尤以心脑之关系更应重视。至于治法，调阴阳、理气血、治脏腑、和营卫，方法众多，要在辨证论治，随证变法，应对自如，其组方灵活多样，丰富多彩，用药按比例搭配，独具匠心。同时，重视药对的使用，特色鲜明，疗效卓著。

［1］黄树则.中国现代名医传［M］.北京:科学普及出版社，1985:63－68.

［2］祝谌予，翟济生，施如瑜.施今墨临床经验集［M］.北京:人民卫生出版社，1982:142－171.

［3］闫雪.试论中医体质与失眠的关系［J］.中医杂志，2011，52(10):832.

［4］徐雅，李澎涛，李卫红，等.再论心主神明与脑主神明［J］.中医杂志，2009，50(3):269.

［5］A.H.克罗默.物理学［M］.北京:人民卫生出版社，1980:400.

［6］吕景山.施今墨对药临床经验集［M］.山西:山西人民出版社，1982:216－307.