抗生素相关性肠炎67例的临床特点及治疗探讨

何文富，陈 乾

(四川省宜宾市第一人民医院药剂科，四川 宜宾 644000)

抗生素相关性肠炎(AAC)，又称抗生素相关性腹泻，是抗生素治疗引起肠道菌群紊乱的常见不良反应，临床表现非常广泛，从轻度腹泻到重度伪膜性肠炎，往往会加重原发病，使病死率增加，引起了临床的重视[1]。笔者总结了2010年至2011年我院67例AAC患者的临床表现及治疗措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者共67例，其中男38例，女29例;年龄36～67岁。所有病例均符合以下特点:使用抗菌药物4～15 d后发生腹泻;在2～4周内有抗菌药物用药史;腹泻，大便次数每日超过3次，为黄色稀水样、黄绿色水样、蛋花样或血水样便;伴随症状可有畏寒、发热、纳差、腹胀、腹痛、恶心、呕吐;根据病情程度，结肠镜可表现为肠壁水肿、充血、黏膜白斑、伪膜和非特异性小溃疡或糜烂;除外导致腹泻的其他病因，如细菌性痢疾、非感染性腹泻、慢性腹泻等。

1.2 实验室检查

所有患者住院过程中均多次行大便常规、隐血试验、涂片细菌培养等检查。大便常规显示便中白细胞(WBC)0～20个/HP，红细胞(RBC)0～6个/HP。大便隐血可疑阳性25例，阳性28例。每例患者均行3次以上大便涂片查真菌，3例阳性。大便培养结果示，45例分离鉴定出难辨梭状杆菌，5例分离鉴定出金黄色葡萄球菌，余病例未培养出阳性致病菌。大便涂片检查球杆菌比例为2～4∶1 35例，1～2∶1 32例。血液学检查:41例患者外周血WBC(10～25)×109/L，26例患者外周血WBC＜10×109/L;血常规血红蛋白(Hb)≤10 g/L者36例，Hb≤8 g/L者10例，余31例正常。8例曾行血培养检查均未培养出病原菌。腹部X线检查41例，18例显示肠管扩张、积气等征象，余病例未见明显异常。

1.3 抗菌药物使用情况

所有患者均有抗菌药物应用史，其中肺部感染31例，术后手术部位感染13例，尿路感染7例，胆道感染6例，肝脓肿3例，自发性腹膜炎3例，急性盆腔炎2例，烧伤合并感染2例。67例患者中，单用抗菌药物40例，二联应用25例，三联应用2例;应用第2、第3代头孢菌素类45例，克林霉素34例，青霉素类29例，氟喹诺酮类7例，大环内酯类6例，碳青霉烯类6例，氨基苷类2例。

1.4 抗生素相关性肠炎的临床诊断

目前实验室诊断AAC的“金标准”是应用组织培养细胞毒性分析法(TCCA)，测定患者粪便标本中的毒素B，但必须结合临床表现与实验室检查。参照有关标准[2－3]，作为临床诊断AAC的依据:近期3个月内有抗菌药物尤其是广谱抗菌药物使用史;每日腹泻次数大于3次;大便性状呈稀水样;有腹痛、腹胀、发热等症状;大便常规中黏液、白细胞、红细胞等有或无;多次大便涂片镜检示球菌与杆菌比例失调，大便涂片镜检可发现革兰阳性细菌或真菌;大便培养有可能分离鉴定出致病菌;甲硝唑或去甲万古霉素治疗有效;排除其他原因引起的腹泻。

AAC的严重程度判断，轻度为单纯腹泻;重度为腹泻+全身中毒症状(便血、腹胀、发热、外周血白细胞升高甚至诱导多器官功能障碍综合征)[4]。

1.5 治疗方法

治疗原则为采取综合措施，包括停用可疑抗菌药物，选用针对难辨梭状杆菌等病原菌的抗菌药物，恢复肠道正常菌群，慎用止泻剂，对症治疗，有严重合并症者手术治疗。对确诊或高度怀疑AAC的患者，给予甲硝唑口服，每次200～400 mg，每日3～4次，如甲硝唑临床疗效不佳可改用去甲万古霉素口服，每次250～500 mg，每日3～4次。疗程一般10～14 d;微生态制剂予以口服双歧杆菌活菌胶囊，每次2粒，每日2次;对于腹泻明显者，可适当使用止泻剂如蒙脱石散，每次1袋，每日3次，但禁用强力止泻剂如复方苯乙哌啶等，以免妨碍毒素的排出。治疗过程中要注意营养支持，适当补充维生素，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。对AAC患者应加强护理，并进行隔离，以防院内交叉感染。

2 结果

本组AAC患者共计67例，轻度59例，重度8例。经综合措施治疗，于3～14 d相关病情逐步得到好转，大便常规恢复正常，均得到治愈，无一例死亡。

3 讨论

AAC是由于使用广谱抗菌药物后而引起的以腹泻为主要临床表现的肠道菌群失调症。AAC发病通常在应用抗菌药物5～10 d出现，也可早至用药第1天或迟至停药后发病，属医院内内源性感染[4]。

肠黏膜有两种重要功能，即吸收功能和屏障功能。人体肠腔内有大量细菌和多种毒素，肠黏膜屏障有效地阻挡了这些细菌和毒素的侵袭，保证了机体的健康。正常状态下，肠道菌群形成一个相互制约的微生态系统，具有相对的稳定性。在这个微生态环境里，不同种属的细菌共生，各得其所，形成一个相互制约的微生态系统，是维持肠道功能，维持肠黏膜屏障完整，拮抗病原微生物的定植，调控人体免疫功能的重要因素。当机体因某种感染性疾病使用了抗菌药物，便有可能打破这种平衡，即引起肠道菌群紊乱。AAC是抗菌药物治疗引起肠道菌群紊乱的常见不良反应，其临床表现非常广泛，从轻度腹泻到重度伪膜性肠炎，往往会加重原发病，使病死率增加[1]。正确使用抗生素，减少患者不必要的抗生素暴露是预防AAC的关键[4]。

AAC发病机制可能包括以下因素:抗菌药物在杀灭病原微生物的同时也能抑制益生菌的生长，临床应用抗菌药物后肠道正常菌群(如双歧杆菌、乳酸杆菌等)受抑制减少，对难辨梭状芽孢杆菌(CD)、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌等的拮抗作用减弱，使这些细菌在结肠定植、繁殖而致结肠炎症和腹泻，AAC的主要致病菌是难辨梭状芽孢杆菌[5];抗菌药物可直接引起肠黏膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶的活性降低或与肠道内胆汁结合或直接促进肠蠕动而产生腹泻;抗菌药物作用于机体使肠道益生菌的生长受到抑制，引起肠道免疫力下降及肠道消化功能障碍，使得致病菌或条件致病菌的入侵成为可能;CD是一种革兰阳性厌氧杆菌，约占正常人肠道的3%，易产生耐药性，应用抗菌药物后，肠道定植力下降，CD在肠道内生长繁殖，释放毒素而致病[6];急性应激(如感染)等因素导致肠道黏膜缺血性损害，影响肠蠕动及肠黏膜的生长代谢，同时高代谢状态使具有肠黏膜保护及修复作用的谷氨酰胺大量消耗，削弱肠黏膜屏障的保护作用，致使肠道菌群及毒素易位而导致腹泻[7]。

本调查结果显示，大多数抗菌药物均有可能诱发AAC，头孢菌素类、克林霉素、广谱青霉素类最常见，三者共占相关病例的83.72%，与国外有关研究结果相符[8]。

AAC是发生于肠道的院内感染，性质属于二重感染。AAC诊断确立后应立即停用相关抗菌药物。根据AAC病原菌流行病学特点，可针对性选用甲硝唑(口服)作为AAC患者抗感染治疗的一线用药，去甲/万古霉素(口服)为二线用药。AAC患者易出现水电解质和酸碱平衡紊乱，营养不良，故补液、调节水电解质酸碱平衡，适当补充维生素和积极支持等治疗措施是必要的。微生态制剂对于重建肠道正常菌群，提高人体肠道生理性细菌含量及恢复菌群的平衡有重要作用，可酌情选用含双歧杆菌或乳酸杆菌为主的复合制剂进行口服。止泻剂应慎用，特别是强力止泻剂如复方苯乙哌啶等须禁用，因其妨碍病原菌毒素的排出。

为防止AAC的流行和交叉感染，医护人员应仔细洗手，并注意病房的环境消毒，对防止本病的流行非常重要[9]。AAC是重要的院内感染，合理使用抗菌药物是防治AAC的关键，应充分重视临床不合理使用抗菌药物给院内感染控制工作带来的巨大压力。临床上，若患者在接受抗菌药物治疗的过程中出现非特异性腹泻、腹胀、腹痛、发热、白细胞升高等现象，应高度怀疑AAC的可能，应及时进行大便常规检查，涂片染色查细菌查菌群比例，毒素检测、内镜检查及大便培养等，做到早期诊断，早期治疗，并及时采取综合性治疗措施，以降低AAC患者的病死率。

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