神经系统为首发症状的血栓性血小板减少性紫癜1例

郭福玲,唐丽丽

（大连医科大学附属第一医院: 1内科干部门诊,2医务部病案室,大连 116021）

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种少见疾病。虽然该病的发病率相对较低，年发病率为 4/106，但有增加趋势[1]。多数患者起病急骤，病情凶险，病死率极高，可达90%以上[2]。以神经系统症状为首发者，容易被误诊为脑血管病等而延误治疗。通过分析和探讨大连医科大学附属第一医院收治的1例TTP患者的神经系统临床特点，以提高对该病的认识，利于早期诊断和正确治疗。

1 临床资料

患者，女，62岁。因发作性头痛、头晕伴恶心3d，突发言语不清、右上肢活动不灵4h，于2012年2月2日入住神经内科。患者于入院前3d无明显诱因活动后突发头痛、头晕，表现为前额部胀痛，伴恶心未吐，无视物旋转、耳鸣耳聋及肢体活动障碍，无失语、感觉障碍、精神及意识障碍。休息后上述症状可消失，活动后则再发或加重。就诊于大连医科大学附属第一医院急诊科，行头CT检查未见明显异常。4h前患者于活动中突发言语不清伴右上肢活动不灵继而麻木，并逐渐波及到右下肢，数分钟后上述症状恢复如常。又出现头痛、头晕伴恶心。否认病前感染史。既往糖尿病病史17年，规律服用五行化糖片，血糖控制可。乙肝病史20年。冠心病、房颤病史10年。入院查体：心率72次/min，律绝对不齐。神清，四肢肌力及肌张力正常，腱反射对称正常，病理征未引出，感觉检查无异常，余未见明显异常。辅助检查：血常规、血脂、血糖、血电解质基本正常。心电图提示：房颤。头CT回报：未见明显异常。诊断为短暂性脑缺血发作，2型糖尿病，冠心病、心律失常（房颤）。予以阿司匹林、丹红、乙酰谷酰胺、尼莫地平等治疗后好转。2月4日实验室检查结果如下。尿常规：红细胞计数27.60/µl；白细胞计数31.3/µl；尿蛋白（+）。血常规：血红蛋白 100 g/L；血小板计数22×109/L。因血小板、血红蛋白低及血尿，停用阿司匹林。患者于2月6日头痛、头晕较前缓解，突发左手食指、中指麻木，后出现左上肢麻木并左手抬举无力。余查体未见明显异常。经血液科医师会诊，补充诊断血小板减少及轻度贫血原因待查。进一步查补体C3，C4、抗核抗体等免疫指标及血小板抗体均无异常。加氨肽素片治疗。2月10日白细胞计数2.79×109/L、红细胞计数 3.24×1012/L、血红蛋白 95g/L、血小板计数 13×109/L。2月12日患者体温38℃，右侧颈部可见片状出血点，骨穿检查结果：本骨髓血小板减少症伴继发贫血，不排除 TTP可能。网织红细胞比例 5.10%，网织红细胞数164.7×109/L，网织红细胞未成熟比例12.6%，网织血小板6.9%。头MRI示：脑白质脱髓鞘改变；头核磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）未见异常。肾功能无异常。诊断考虑血小板减少伴轻度贫血原因待查，TTP可能性大；2型糖尿病，冠心病、心律失常（房颤）。转入血液科。2月 14日归纳病史如下：患者近10余日间断发热伴头痛，体温最高达 38℃，有反复、易变的神经系统症状；可疑肾脏受累表现（尿蛋白+，肌酐、尿素氮、尿酸均无异常）；血小板减少同时血小板抗体不高，有持续加重的贫血，该贫血符合微血管病变性溶血性贫血——发病初期贫血不重，随病情进展贫血逐渐加重。网织红细胞比例及绝对值升高，Coombs¢test和 Ham¢s test实验均为阴性，骨髓象示红系增生明显，表现为增生性贫血同时外周血破碎红细胞增多，符合血栓性血小板减少性紫癜。给予糖皮质激素（甲泼尼龙80mg/d静脉点滴）同时改善循环及止血治疗。2月18日患者出现间断性烦躁、疼痛，胡言乱语，考虑 TTP神经症状加重，复查血常规：血红蛋白 84g/L，血小板计数 9.4×109/L，纤维蛋白原1.45g/L。治疗上给予血浆置换1070ml，持续时间1.5h。同时输注新鲜冰冻血浆 1000ml+冷沉淀因子 4U+血小板 1份。2月 21日又同样血浆置换一次，并输注新鲜冰冻血浆2000ml+冷沉淀因子8U+红细胞2U。患者精神状态较前好转，可少量进食。查体：周身无新鲜出血点，静脉穿刺处有陈旧性瘀斑，复查血常规：白细胞计数9.75×109/L、血红蛋白63.20g/L、血小板计数38.40×109/L，2月24日患者病情明显好转，自觉乏力，余无不适，停用静脉激素，改用醋酸泼尼松30mg/d口服，患者要求出院。

2 讨 论

TTP是一种严重的微血管血栓-出血综合征，其临床主要表现为发热、血小板减少性紫癜、微血管内溶血性贫血、中枢神经系统症状和肾脏损害五联征。在临床上并不都出现，各个症状出现顺序差别很大，各个器官在发生微血栓时临床表现各不相同，造成对本病的误诊率很高。TTP的病因不明，少数患者与药物、感染、妊娠、结缔组织病、肿瘤等有关，目前认为 TTP的发生与纤维蛋白溶解作用下降、前列腺环素释放减少、内皮细胞损伤、金属蛋白酶 ADAMTS13缺乏致 von Willebrand因子（von Willebrand factor，vWF）异常多聚体的产生等血液凝固功能异常有关[3]。微血栓的形成不仅会引起血小板的消耗性减少，继发出血。而且沉积后会造成微血管狭窄，影响红细胞的顺利通过，致使红细胞变形、损伤甚至破碎，发生微血管病性溶血性贫血。多数 TTP患者起病急、病情凶险、体征多变，容易被误诊和漏诊，并且相当数量的患者以神经系统症状（主要是脑损害）为首发表现且差距很大，可有短暂性脑缺血发作、偏瘫、单瘫、癫痫发作、意识障碍等，结合文献报道，还可有共济失调、不自主运动、视野缺损、失语、感觉障碍、精神症状等多种表现。且症状严重程度与影像学异常不成比例。

本例患者以神经系统症状为首发表现，后相继出现发热伴头痛及反复、易变的神经系统症状、进行性贫血、血小板减少及皮肤淤血、可疑肾功能损害（虽仅有尿蛋白+，不足以说明肾功能损害，但并不影响诊断）及典型外周血片等可确诊为 TTP。治疗上，对有神经系统症状的患者，血浆置换的有效率为60%～70%，甚至达90%。主要治疗机制是移除了vWF聚合体和免疫复合物，并且补充ADAMTS13。另据报道，大剂量丙种球蛋白冲击可能有效。如没有条件进行血浆置换，也可输注新鲜冰冻血浆。肾上腺糖皮质激素常常需要联合血浆置换或输注新鲜冰冻血浆[4]。

因此，当以神经精神症状首发的伴出血、血小板减少的病例，神经科医师应警惕 TTP的可能，以免误诊及漏诊。

[1]Muffin RJ,Murry JA. Thrombotic thromboeytopenic purpura:aetiology,pathophysiology and treatment[J]. Blood Rev,2006,20(1): 51-60.

[2]张 凌,陈琳瑛,卞维静,等. 血浆置换成功治疗血栓性血小板减少性紫癜一例[J]. 中华生物医学工程杂志,2010,16(1): 70.

[3]RivkinA. Thrombotic thrombocytopenic purpura induced by metronidazole vaginal gel[J]. Pharmacotherapy,2007,27(7):1058-1061.

[4]任 丽,张 楠,周广喜. 血栓性血小板减少性紫癜合并多发性脑梗死一例报道并文献复习[J]. 中华神经医学杂志,2011,10(3): 315.