居家养老服务：认识误区、理性原则及完善对策

丁建定

一、居家养老服务的地位及存在的认识误区

养老服务是社会福利服务的核心内容，也是社会保障内容体系的重要组成部分。西方国家现代社会保障制度的内容体系经历了一个从社会保险制度到社会救助制度，进一步发展和完善社会福利制度以及社会福利服务体系的过程。社会保险制度和社会救助制度的核心功能是保障民众的基本生活，而社会福利制度与社会福利服务的核心功能则是促进和实现民众的幸福，社会福利制度、社会福利服务、社会救助制度与社会保险制度共同构成社会保障制度的内容体系，它们 “共同为全体国民构成一个健全的安全网，并在保障民生、改善民生的过程中充分发挥自身不可替代的作用”［1］（P53-54）。可以说，一个国家之所以被称为 “福利国家”，不仅是因为其具有社会保险制度和社会救助制度等基本社会保障制度，更是因为其具有完善的社会福利制度与社会福利服务体系。显然，包含居家养老服务在内的社会养老服务体系构成社会福利服务体系的核心内容，也是现代社会保障制度内容体系的延伸和拓展。

中国已经建立起包括社会保险制度与社会救助制度在内的基本社会保障制度，未来社会保障制度内容体系建设的重点应该是在完善基本社会保障制度的基础上，发展和完善社会福利制度与社会福利服务体系。值得关注的是， “十二五”规划纲要提出要 “坚持家庭、社区和福利机构相结合，逐步健全社会福利服务体系，推动社会福利服务社会化”［2］。民政部制定的 《社会养老服务体系建设规划2011—2015》也指出：“社会养老服务体系建设应以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”［3］。新修订并通过的 《中华人民共和国老年人权益保障法》也明确指出：“国家建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系”［4］。中共十八大报告更明确指出：“积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业”［5］（P37）。上述法律与重要文件构成包括居家养老服务在内的社会养老服务体系建设的基本法律与政策依据。

但是，法律规定与政策出台并不表明在对居家养老服务的认识方面不存在误区，一些误区不仅事实上存在而且消极影响不容忽视，如不加以澄清和改变，将对包括居家养老服务在内的整个社会养老服务体系的建设和完善产生不利影响。主要认识误区表现为以下几个方面：

首先，将居家养老等同于家庭养老。现代居家养老与传统家庭养老具有本质性不同。前者导源于工业化，其基本支持系统为社会关系，责任主体与支撑单位包括家庭、社会与政府。后者适应于农业社会，其基本支持系统为血缘关系，责任主体和支撑单位为家庭或宗亲。从传统家庭养老服务走向现代居家养老服务，既是工业化与城市化所使然，也是应对人口老龄化和家庭核心化的必然。

其次，将社区养老等同于机构养老。社区养老绝不是机构养老，社区养老需要社区养老设施，但这些设施绝不是具有法人资格的养老机构，而是公共服务设施。社区养老是为居家养老提供必要的依托和辅助，是为了更好地实现居家养老的效果。而机构养老则是在居家养老和社区养老无效时不得已而选择的养老方式，居家养老与社区养老构成包括能够自理和部分失能的绝大部分老年人群的养老服务方式，机构养老对象仅为完全失能或者年迈的孤寡者等少部分老年群体。

再次，将机构养老服务等同于市场化养老。机构养老绝不等同于市场化养老。虽然养老机构在社会养老服务体系中具有支撑作用，养老服务机构在建设和运行中也具有一定的市场化性质，且市场化在一定程度上可以满足部分老年人的较高水平养老需求，但养老机构的首要和核心属性是公益性，市场化属性是其部分的和次要的属性，也是为了更好地发挥其公益性的功能与属性。在机构养老服务中，尚需进一步澄清的认识误区还有，市场化绝不等同于高端化，市场化是为了整合社会养老服务资源而采取的手段，提供质量优良、价格适度的养老服务才应是机构养老服务的根本目标，高端化应主要表现在养老服务人才、服务内容、服务质量等方面，而非高端化的甚至豪华的养老院舍。

二、居家养老服务完善的理论与经验基础

居家养老服务完善的理论基础主要包括适度普惠型福利理论、基本公共服务均等化理论与福利多元主义理论。普惠型社会福利理论主张，社会福利制度不仅包括社会保险制度和社会救助制度等基本社会保障制度，而且包括比较完善的社会福利制度和社会福利服务体系，更重要的是，人人都公平享有基本社会保障制度、社会福利制度与社会福利服务。［6］（P146-148）适度普惠福利理论对中国居家养老服务的完善具有指导意义，它将基本养老保障制度与老年福利制度和养老服务体系结合起来，强调养老服务发展和完善中的公平性和适度性。

基本公共服务均等化理论认为，基本公共服务是政府确保社会成员人人都能享有的、与公民基本权利和基本需求相关的社会服务，显然，基本公共服务是政府的基本责任，是公民的基本权利，它体现了发展的社会属性。［7］（P130-144）作为基本公共服务的核心内容之一，包括居家养老服务在内的社会养老服务体系的发展，对于保障老年人生活质量具有重要的意义。应该将大力发展居家养老服务作为基本公共服务发展的重要内容之一，政府通过建立居家养老的政策支持体系，加强对社区养老服务基础设施的投入，建立设施齐全、服务专业、收费合理的养老服务机构等，支持和促进居家养老服务的发展。

福利多元主义理论认为，市场、国家和家庭提供的福利总和即是社会总福利，国家是现今最主要但并非唯一的福利提供者，市场也是福利的来源之一。市场、国家和家庭作为单独的福利提供者，都存在一定的缺陷，国家、市场和家庭之间与其说是相互竞争的关系，不如说是相互补充的关系。［8］（P13-21）福利多元主义告诉我们，包括居家养老服务在内的社会养老服务实际上并非政府单方面的责任和义务，社会养老服务的发展需要国家、市场与家庭三方共同做出努力。居家养老服务是社会养老服务体系的重要内容和方式，特别是在中国这样具有家庭养老服务传统的国家，发展和完善居家养老服务是符合中国传统文化、适合中国基本国情的养老服务方式。

国外居家养老服务的发展经验可以概括为两个方面：首先，国外养老服务经历了一个从机构化到去机构化进而走向居家养老服务的过程。19世纪，欧洲各国相继建立了许多机构，将需要照顾的孤儿、老人、精神病人等集中于机构中提供服务和照顾。但随着时间的推移，机构服务存在的诸多缺陷表现出来，尤其是机构化使得老年人形成依赖，丧失自我或者自立意识。上述弊端引发西方社会的反思，20世纪50年代初期，西方国家开始尝试老年福利服务正常化，肯定了需要服务者的个人权利，要求普通人应当将需要照顾的老人视为正常人，为其提供独立生活的便利，并向其提供既有助于其生活、又不至于使其丧失自由与意愿的必要服务。［9］（P138-139）20世纪70年代以来，西方福利国家陷入困境，从而导致福利服务政策的变革，西方社会形成自助、互助与国家保障相结合的福利理念。社会福利服务不仅应该依靠国家福利，也应该依靠社会的力量，还应该发挥个人自助的作用，这不仅可以为民众提供充分的社会福利，还可以避免过分的国家福利服务所带来的弊端，同时也有利于个人责任心与进取心的增强。于是，西方养老服务逐步转向去机构化的发展方向，居家、社区与机构养老服务相结合的养老服务成为一种重要的发展趋势。

其次，建立居家养老服务的政策支持体系。具体包括：（1）建立护理保险制度或者养老服务补贴制度，为养老服务提供必要的支持。建立护理保险制度的典型国家有日本、德国、韩国等，老年成员通过参加长期护理保险制度，为自己提供必要的老年护理及相关服务的费用［10］；实行养老服务补贴制度的典型国家有英国、瑞典等福利国家，提供养老服务的家庭成员或者其他人员，都可以通过其所提供的养老服务获得一定的政府补贴，从而认可了家庭成员所提供的养老服务。护理保险制度或者养老服务补贴制度有助于居家养老服务的稳定。

（2）实行税收优惠或者购房优惠等政策，鼓励家庭成员与老年人共同居住。香港实行的是对与年迈老人共同居住者的税收减免政策，以认同其所履行的赡养老人和提供养老服务的责任与义务。新加坡则实行与老年人共同居住者在购房时的优先与优惠政策，以期通过与家人共同居住而获得养老服务的便利。实行税收优惠或者购房优惠等政策有助于居家养老服务的实施。

（3）对提供居家养老服务的家庭成员给予社会保障缴费认同，鼓励家庭成员主动提供对老年人的居家养老服务。英国和瑞典等福利国家是实行这种政策的典型国家。其政策规定，家庭成员每照顾未成年家庭成员、长期患病的家庭成员以及年迈的家庭成员一年，可以免除一定周数的社会保障缴费，亦即视同其缴纳一定周数的社会保障税费。这些国家实施上述政策的基本理念是，家庭成员对未成年家庭成员、长期患病的家庭成员以及年迈的家庭成员所提供的服务，实际上是其所履行的一种社会责任，理应得到社会的认可和制度的认同。

此外，一些国家和地区还实行其他一些居家养老服务的支持政策。例如，完善社区养老服务基础设施，为居家养老服务提供必要依托；建立适合民众需求与支付能力的养老服务机构，为居家养老服务提供必要的支撑；组织和动员非政府组织和志愿者提供居家养老服务，为居家养老服务提供人力资源支持；积极培养专业养老服务工作者，为居家养老服务提供专业化服务指导与专业化服务；建立居家养老服务的服务标准，为居家养老服务提供必要的评价指标等。

三、中国居家养老服务完善的基本理念与原则

确保老年人生活质量是完善居家养老服务的基本理念。居家、社区以及机构养老方式虽然不同，但都是为了保证老年人的生活质量。老年人的生活质量不仅指老年人的物质生活质量，还包括老年人在精神慰藉、自我意识与尊严、相关权益的维护与实现等方面的内容。能否确保老年人的生活质量应该成为选择养老服务方式的基本前提，并在此前提下，根据老年人服务需求的相关条件和影响因素，决定养老服务方式的选择。自力养老、居家养老、社区养老与机构养老都是保证和实现老年人生活质量的养老服务途径，而居家养老服务应更加有助于确保和实现老年人生活质量。

尊重老年人选择意愿是完善居家养老服务的基本理念之一。是否尊重老年人的选择意愿，直接影响到老年人物质生活与精神生活的质量。老年人选择的意愿包括许多方面，《中华人民共和国老年人权益保障法》对老年人在选择养老方式、住所、签订赡养协议、婚姻、财产处置等方面的选择权做出了明确规定。例如，“老年人养老以居家为基础，家庭成员应当关心和照料老年人”；“赡养人应当履行对老年人经济上供养、生活上照料和精神上慰藉的义务，照顾老年人的特殊需要”；“对生活不能自理的老年人，赡养人应当承担照料责任。不能亲自照料的，可以按照老年人的意愿，委托他人或者养老机构照料”［11］。居家养老服务必须尊重和尽量满足老年人的选择意愿。

共同责任理念是完善居家养老服务必须确立的另一个重要理念。随着社会的变迁，中国的家庭结构发生了显著变化，家庭的养老服务功能逐渐退化，而人口老龄化不断加剧着家庭养老服务的重担，这使得传统家庭养老转向现代居家养老，从而使得养老服务的内涵与实质发生显著变化。前者是指以家庭成员为唯一责任主体的养老服务，后者则是家庭、社会与政府责任相结合的养老服务，是家庭、社区和机构养老服务等多种方式的有机结合。传统家庭养老服务与现代居家养老服务的根本区别在于养老服务责任主体的变化，现代居家养老服务的根本特征是政府责任的引入，构建起家庭、社会与政府共同责任理念。

居家养老服务必须坚持以下几个原则。首先，自力为主、家庭与社区为辅。居家养老服务的基本宗旨是依靠家庭成员所提供的服务，为家庭老年成员提供必要的养老服务，以保障老年家庭成员的生活质量，并满足老年家庭成员的心理意愿。对于具有一定的自我养老服务能力的老年家庭成员来说，自力养老应该成为主要的养老服务方式，这不仅有助于老年家庭成员养老能力的培养和发展，也有助于在一定时期内减轻家庭成员提供养老服务的压力，更有助于老年家庭成员自我认同感、自我价值感的实现。当然，在自力养老服务方式中，无法通过自我实现的其他养老服务需求，还需要由家庭成员和社区提供必要的、及时的和周到的辅助性服务，在心理慰藉等方面更是如此。

其次，居家为主、社区与机构为辅。居家养老服务应该是中国社会养老服务体系建设的基础，这是中国传统文化与现实国情所使然，也是一些国家和地区养老服务经验的启示，社会养老服务体系建设必须以居家养老服务为主。但居家养老服务需要一定的社区养老服务设施作为依托，也需要规范合理的养老服务机构作为支撑，从而使居家养老服务具有必要的服务依托与机构支持，共同构建一个居家养老服务的供给体系。

再次，家庭为主、政府和社会支持为辅。居家养老服务与家庭养老服务存在根本区别，前者强调养老服务中的家庭、政府与社会的多方责任，后者则强调养老服务中的家庭单方责任。因此，居家养老服务的发展，必须坚持家庭的养老服务责任，同时也应该确立政府与社会在养老服务中的责任，家庭应该成为提供居家养老服务的主体，政府应该强调家庭成员所提供居家养老服务的社会责任，并采取多种必要的政策予以支持。全社会都应该将提供养老服务作为公民履行社会义务的重要内容，通过志愿者组织、中介组织等提供力所能及的养老服务。

四、完善中国居家养老服务的对策建议

（一）合理界定居家养老服务的基本关系

根据民政部 《社会养老服务体系建设规划（2011—2015）》，居家养老服务是中国社会养老服务体系的基础，亦即中国社会养老服务体系完善的核心与重点是居家养老。因此，应该从目标选择、功能定位、政策支持、环境建设、方式选择、队伍素质、平台建设、城乡统筹以及运行机制等诸多方面采取有效措施，推进居家养老服务的完善。居家养老服务是基础，并不是说居家养老服务是唯一方式，居家养老服务的实施既需要社区养老服务作为依托，也需要机构养老服务作为支撑。

社区养老服务则是居家养老服务的依托，是为了更好地实现居家养老服务的目的。居家养老服务离不开社区养老服务，社区养老服务的本质目的是服务于居家养老服务，是实现居家养老服务的必要条件，社区养老服务不仅为居家养老提供服务支持，而且对居家养老服务提供短期的设施支持。因此，发展居家养老服务需要完善社区养老服务设施，发展社区养老照顾，应该 “本着就近、就便和实用的原则，开展全托、日托、临托等多种形式的老年社区照料服务”。社区养老服务需要建立和完善相关养老服务设施，但这些社区养老服务设施并非具有法人地位与资格的养老服务机构，而是具有多种服务功能和共享性的综合性服务设施。

机构养老服务是居家养老服务的支撑，是在当居家与社区养老服务无法实现养老服务基本需求时，由养老服务机构承担养老服务。因此，发展居家养老服务，“必须统筹发展机构养老服务。应该按照统筹规划、合理布局的原则……推进供养型、养护型、医护型养老机构建设”［12］。机构养老服务是支撑并不是说机构养老服务是主导，统筹发展养老服务机构并不是说养老服务要以机构化为导向，机构养老仅是在居家养老和社区养老服务不能满足养老服务需求时的特殊服务安排，即机构养老仅是居家养老和社区养老的必要补充。

（二）合理选择居家养老服务的基本方式

应该根据老年人自理能力和养老服务需求的不同程度，选择不同的养老服务方式。对于那些并非高龄、身体健康、具有一定自理能力的老年人，应提倡自力养老服务，同时由家庭成员和社区提供必要的、及时的辅助性养老服务，尤其是精神慰藉方面的服务，这不仅有助于提升和保持老年人自理能力和健康心态，而且有助于降低社会养老服务成本。

对于一定程度上需依靠家庭成员提供养老服务的老年人，应该实施居家养老服务方式，由家庭成员并借助于社区养老服务设施提供居家养老服务。居家养老服务包含生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健、精神慰藉等，以上门服务为主要形式。有条件的地方可以探索对居家养老的失能老年人给予专项补贴，鼓励他们配置必要的康复辅具，提高老年人生活自理能力和生活质量。

对于需要家庭成员提供必要的养老服务而家庭成员又不可能提供全天候养老服务的老年人，则可以实施以居家养老服务为主、社区养老服务为辅的居家与社区养老服务相结合的方式。社区养老服务主要提供日间照料和居家养老支持两类功能，主要面向家庭日间暂时无人或者无力照护的社区老年人提供服务。因此，就近性与便利性应成为社区养老服务的基本属性，应该 “建立适应老年人需要的生活服务、文化体育活动、日间照料、疾病护理与康复等服务设施和网点，就近为老年人提供服务”［13］。

根据不同老年人的状况选择不同的居家养老服务方式，必须注意多种方式之间的相互协调与配合，在自力养老服务中需要家庭与社区提供辅助性养老服务，在居家养老服务中需要社区提供依托和机构提供支撑，在社区养老服务中，其核心内容是居家养老服务，并需要机构提供养老服务指导。自力养老、居家养老、社区养老与机构养老等方式相互依赖、相互支持，共同构成居家养老服务的基本方式，任何过于强调单一养老服务方式的观点与做法，都不利于居家养老服务乃至整个社会养老服务体系的完善。

（三）逐步完善居家养老服务的政策支持体系

要尽快试点建立长期护理保险制度与养老服务补贴制度，为居家养老服务提供必要的支持。应该在城镇职工基本养老保险制度的参加者中试点建立长期护理保险制度，逐步实现长期护理保险从自愿参加到强制参加，并实施国家、企业与退休者个人共同缴费机制。与此同时，领取农村居民与城镇居民基本养老保险者根据年龄或者失能情况享受由政府提供的养老服务补贴。

逐步建立有助于完善居家养老服务的收入所得税优惠或者购房优惠等政策。在收入所得税优惠政策方面，可以借鉴香港实行赡养年迈父母以及与年迈父母一同居住者的纳税优惠政策，认同家庭成员所履行的赡养老人和提供养老服务的责任与义务；在购房优惠政策方面，可以借鉴新加坡实行的与老年人共同居住者购房优先与优惠政策，实行与父母 （包括岳父母）及祖父母一起居住者在购买经济适用房等方面享有优先和优惠权的制度。

对提供居家养老服务的家庭成员给予履行社会责任认同。家庭成员每照顾年迈的家庭成员一年，可以免缴一定月数的社会保障费，亦即视同其缴纳一定月数的社会保障费，因为家庭成员对年迈的家庭成员所提供的养老服务，实际上是其所履行的一种社会责任，而非仅仅是一种血缘、家庭和伦理方面的责任与义务。

对社区养老服务设施建设加大投入。居家养老服务需要依托社区养老服务设施，因此，加大社区养老服务设施建设投入，是居家养老服务政策支持体系的重要内容。应结合城乡社区服务设施建设，增加养老设施网点，提高社区养老服务设施的便利性，增强社区养老服务能力，打造居家养老服务平台。尤其是在农村，更应该建设方便老年人口就近获得养老服务的社区养老服务设施。［14］只有增强社区养老服务设施的便利性和就近性，才能够更好地发挥社区养老服务作为居家养老服务的依托作用。

居家养老所需要的其他支持政策还包括组织和动员非政府组织和志愿者提供居家养老服务，为居家养老服务提供人力资源支持；培养专业养老服务工作者，为居家养老服务提供专业化服务及指导；建立居家养老服务的服务标准，为居家养老服务提供规范化指标等。

（四）逐步改善居家养老服务的基础环境

完善居家养老服务需要不断改善老年人的物质与精神生活环境。应加快老年人活动场所和便利化设施建设，充分考虑老年人需求，推进街道和社区老年人生活配套设施建设，改善老年人的基本生活环境。要重点推进高龄和失能老年人居家养老服务设施与环境的无障碍改造，推行无障碍进社区、进家庭。要关注老年人精神文化生活。积极支持社会力量参与发展老年教育，鼓励创作老年题材的文艺作品，各类媒体应积极开设老年服务专栏，要完善老年体育健身活动场所，支持老年群众组织开展各种文化娱乐活动，提高老年人精神文化的幸福程度。

完善居家养老服务还需要弘扬孝亲敬老以及老有所为的良好传统。强化家庭内尊老敬老道德建设，提倡亲情互助，营造温馨和谐的居家养老氛围，发挥家庭养老的基础作用，提高老年人居家养老的幸福指数。应对青少年进行尊老敬老的传统美德教育，丰富孝亲敬老教育内容，开展形式多样的尊老敬老活动，营造良好的居家养老服务社会环境。重视老年人社会参与，不断提升老年人的自我认同与自我价值感。

完善居家养老服务还需要切实保障老年人权益。新修订的 《中华人民共和国老年人权益保障法》对居家养老服务相关方面如居家养老的定位及养老服务的原则、内容、方式与机制等做出了法律规定。应把高龄、孤独、空巢、失能和行为能力不健全的老年人列为维权服务的主要对象，在涉及老年人医疗、保险、救助、赡养、住房、婚姻等方面，要为老年人提供及时、便利、高效、优质的法律服务，以切实保障老年人的合法权益。

综上所述，居家养老服务是工业化与城镇化背景下社会养老服务体系的基础，其与传统家庭养老服务具有本质不同。将居家养老等同于家庭养老、将社区养老等同于机构养老、将机构养老等同于市场化等认识误区，会影响居家养老服务乃至整个社会养老服务体系的完善；中国居家养老服务完善的理论基础包括适度普惠型福利、基本公共服务均等化以及福利多元主义等理论，国外养老服务从机构化到去机构化的演变及其居家养老服务政策支持体系的完善，为中国居家养老服务的完善提供了重要经验；居家养老服务的完善需要确立尊重老年人选择意愿，确保老年人生活质量以及家庭、社会与政府共同责任等基本理念。需要坚持自力为主、家庭与社区为辅，居家为主、社区与机构为辅，家庭为主、政府与社会支持为辅等原则；应推进居家养老、社区养老与机构养老的相互协调，将自力养老、居家养老、社区养老与机构养老有机结合起来，尽快建立包括长期护理保险制度与养老服务补贴制度、收入所得税优惠或购房优惠制度、对家庭成员提供养老服务的社会责任认同机制、对社区养老服务设施的政府投入以及加强居家养老服务队伍与服务质量的规范化和标准化等与居家养老服务直接相关的政策支持体系，并不断改善老年人的物质生活、精神生活与权益保障等居家养老所需的基础环境。

［1］郑功成主编：《中国社会保障改革与发展报告》（救助与福利卷），北京，人民出版社，2011。

［2］《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》，北京，人民出版社，2010。

［3］《国务院办公厅关于印发社会养老服务体系建设规划 （2011—2015）》，载 《中华人民共和国国务院公报》，2012 （1）。

［4］［11］［13］《中华人民共和国老年人权益保障法》，2012年12月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议修订。

［5］《坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进 为全面建成小康社会而奋斗》，北京，人民出版社，2012。

［6］丁建定：《社会福利思想》，武汉，华中科技大学出版社，2009。

［7］郑功成主编：《中国社会保障改革与发展报告》（总论卷），北京，人民出版社，2011。

［8］彭华民等：《西方社会福利理论前沿》，北京，中国社会出版社，2009。

［9］徐永祥主编：《社区工作》，北京，高等教育出版社，2008。

［10］戴卫东：《国外长期护理保险制度：分析、评价及启示》，载 《人口与发展》，2011（5）。

［12］全国老龄工作委员会：《中国老龄事业发展 “十二五”规划》，http：／／www.chinanews.com／gn／2011／09-23／3349429.shtml。

［14］杨宜勇等：《论我国居家养老服务体系的发展》，载 《中共中央党校学报》，2011（5）。