劳绍贤教授治疗脾胃湿热证肠易激综合征经验

彭 林

(中山市中医院，广东 中山528400)

劳绍贤出生于湖南长沙“劳九芝堂”中医世家，师从国医大师邓铁涛教授，是全国名老中医、广东省名中医、广州中医药大学教授，是我国著名的脾胃消化病专家，我国脾胃学说研究的主要开创者之一，从事脾胃学说的临床研究工作近40年，在脾虚证、脾胃湿热证、胃癌癌前病变等重大课题方面成绩斐然。享有“南劳北周”的美誉。

肠易激综合征(irritable bowel svndrome，IBS)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病［1］。中医学没有肠易激综合征病名，根据临床症候，本病属于“腹痛”“泄泻”等范畴［2］。目前中医学辨证分型尚不统一，但其对肠易激综合征有较好的疗效，越来越受到国内外人们的重视。劳教授学验俱丰，治疗脾胃病有深厚的学术思想和丰富的临床经验。现将其治疗脾胃湿热证肠易激综合征的经验介绍如下。

1 脾胃湿热证有悠久的理论源流

劳教授认为：脾胃湿热证的理论是脾胃学说的重要组成部分。宋代以前尚未见系统的脾胃湿热的论述，有关湿邪和热邪相合致病的理论则散见于各种论述中，认识也较为局限，但通过对脾胃理论和湿热病证证治及其相互关系的深刻认识，已经使脾胃湿热理论处于萌芽阶段。《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿。”《脉经·病不可发汗证》云：“伤寒湿温，其人常伤于湿，因而中，湿热相薄，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目痛苦，妄言，治在足太阴。”自宋代以后湿热理论逐渐开始形成，《银海精微》可能是目前最早提到“脾胃湿热”一词的著作，指出：“泻心火，解脾胃湿热，除心经客热。”《宣明方论》曰：“诸湿热内余，小便赤涩，大便溏泄，频并少而急痛者，必欲作利也，须宜黄连解毒汤。”《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》曰：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促 ，肢节沉疼。”明清时期湿热证理论得到了进一步发展。《温热论·察舌》云：“有舌上白苔粘腻，吐出浊浓涎沫者，其口必甜，此为脾瘅，乃湿热气聚，与谷气相抟，土有余也，盈满则上泛，当用佩兰叶芳香辛散以逐之。”《温病条辨·中焦篇》曰：“湿热两伤，不可偏治。”《医碥》提出“湿在天为湿气，在地为土，在人为脾胃”“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。经过历代医家努力，总结临床经验，著书立说，使得对脾胃湿热证的认识已经形成一个比较完整的理论体系，无论从病因病机、临床表现、治则、治法、遣方用药、转归预后等方面均有了详细论述。

2 脾胃湿热证的病因在于“内外相合，天人相应”

我国幅员辽阔，各个地区的发病特点也不同。岭南中医文化既有传统医药学的共性，又有其地方特性［3］。劳教授认为岭南地区地处亚热带，比邻大海，多见脾胃湿热证［4］。调查发现湿热证在普通人群中患病率为10.55%［5］，脾胃湿热证是中医脾胃病证中的一个常见证型，涉及多种疾病，其中消化系统疾病占多数，包括肠易激综合征。《素问·阴阳应象大论》篇指出：“南方生热，热生火。”《素问·异法方宜论》篇指出：“南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露所聚也。”宋代岭南医家陈昭遇编撰的《太平圣惠方》指出：“岭南土地卑湿，气候不同，夏则炎热郁蒸，冬则温暖无雪，风湿之气易伤人。”元代岭南医家释继洪的《岭南卫生方》指出：“岭以外号炎方，又濒海，气常燠而地多湿，与中州异。气燠故阳常泄，而患不降；地湿故阴常盛，而患不升。业医者，苟不察粤地山川窍发之异，有以夺阴阳运历之变，而徒治以中州常法，鲜有不失者。”清代岭南医家何梦瑶的《医碥》指出：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地腠理汗出，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿，肢体重倦，病多上脘郁闷，胸中虚烦，腰膝疼痛，腿足寒厥。”可见岭南地区以其温热气候而呈现出独有的发病特点，岭南炎热，湿热之气弥漫，人体长期处于湿热的环境中，湿热之邪从口鼻、皮肤而入，故岭南人身处湿热的外环境。而现代人生活富足而少节制，“饮食自倍，肠胃乃伤”，过饱、过饥、过肥腻、过寒凉、过燥热等等，使脾失健运，湿浊不化，郁而生热，湿热内生。华岫云曰：“治法总宜辨体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治……多因膏粱酒醴，必患湿火之症。”故岭南人体内多处于湿热的内环境。另外，现代人生活、学习、工作节奏快，精神压力大，常起居无常，睡眠不足，情志失和等导致情志不畅，肝郁日久化火，火热灼津为痰湿，正如《素问·疏五过论篇》指出：“暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。”或气机不畅，木郁乘土，脾失健运，湿热内生，即所谓“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。说明七情失调，情志所伤能改变体质，可以促使岭南人的体质转向湿热质。

3 脾胃湿热证辨证上重视舌苔的表现

脾胃湿热证肠易激综合征的临床表现常有脘腹痞满，或胀或痛，纳呆，恶心，肢体困重，口苦，渴不多饮，便溏不爽或大便软细难排，舌苔黄腻，脉濡数等证候。劳教授指出脾胃湿热证的辨证要点在舌苔，一定有黄腻苔，苔或厚、或薄、或舌根有苔、或苔满舌，湿重则苔多、苔厚，热重则苔黄、舌红。劳老认为“有一分黄腻苔，就一分湿热”，舌苔满舌则湿热重，苔局限于舌根则湿热退，而苔净表示湿热已清。其他症状或多或少，不一而足。《医林绳墨·湿热方论》云：“湿热者，因湿而生其热也，脾土之为病也。”《温热经纬·薛生白湿热病篇》曰：“湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。”“湿热乃阳明太阴同病也。”“湿热之证，脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以一定之脉，拘定后人眼目也。”《辨舌指南》云：“黄苔者，里证也……胃中火盛或邪遏胃虚，土气洋溢，均能见此，初起微黄不滑，次者深黄苔尚滑，甚者干黄焦黄也。”“黄色舌苔……浅黄腻薄者，微热也。干涉深黄腻厚者，大热也。”“腻者有形，揩之不去，为秽浊盘踞中宫。”《医原》云：“舌苔黄腻，明系气分湿热熏蒸”。《临证验舌法·验舌分脏腑配主方法》云：“舌见黄色，脾胃病也”。《中医诊断学》［6］曰：“黄苔，主脾胃病，主里证、热证。”

4 临证思维的核心——证为本、病为枢、症为标

劳教授首倡“证为本、病为枢、症为标”的现代中医学临证思维。治疗肠易激综合征同样需证、病、症3者结合。“证为本”是指治疗必求其本，证是疾病的根本矛盾，是症状、体征、病因、病位、疾病转归的综合总结，是疾病在某阶段的共性和总结；证与症既是一个标与本的关系，症状是疾病的外在表现，可司外揣内，取类比象，这是中医的辨证特色；“病为枢”是指不同的疾病用不同的辨证方法，辨证要结合疾病的特点，专病配伍专药；“症为标”是指急则治其标。辨证不忘辨病，辨病不忘辨症，辨症不忘辨证。临床时根据标本缓急，把证和症、内在和外在、疾病的共性和特殊性紧密地相连。把药物放在君、臣、佐、使不同的位置以组方，做到证、病、症3者兼顾，分清主次，合理配伍。劳教授治疗脾胃湿热证，首先是谨守病机，辨证论治。其次，在辨证基础上，结合具体疾病和病理情况，辨证、辨病结合用药，针对症与病来取舍药物，其处方治疗仍不离清热祛湿，即万变不离其中。

5 治疗脾胃湿热证强调湿热分解，重在治湿，并以调理脾胃为主，通达气机为要

劳教授认为，脾胃湿热证系脾失健运，湿浊内生，蕴而化热，湿热相合而成，治疗宜清化湿热，临床上常以祛湿、清热药组方。在清热化湿过程中强调分解湿热，尤重祛湿，湿开则热透，湿去热孤则易消解。湿性黏腻停滞，易滞留体内，胶着不化，使病势缠绵不解；另一方面，热处湿中，湿蕴热中，湿热胶结，遂成蒙蔽。此即叶天士所云的“热自湿中而出，当以湿为本治”“热从湿中而起，湿不去则热不除也”。热不重时，祛湿常综合芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿，多用温燥之品，因湿为阴邪，得阳湿化，不可妄投寒凉以闭其湿。若热重于湿，则以清热为主，化湿为辅，寒凉清热与燥湿、利湿结合，使热清湿去，但清热之品不可久用、多用，待热势不盛时仍转以化湿为主。湿热之邪阻滞中焦，过用温燥则伤阴，过用苦寒则伤阳遏邪。因脾胃为气机升降之枢纽，脾喜燥恶湿，宜升则健；胃喜润恶燥，宜降则和。故脾胃湿热多见气滞不畅、枢机不利，或肝木乘土，故劳教授在清热化湿过程当中，重视理气，多在化湿热的基础上加理气行滞之品，强调治疗脾胃湿热证应以调理脾胃为主，以通达气机为要。《湿温时疫疗法》云：“肺主一身之气，肺气化则脾湿自化，即有兼邪亦与之俱化。”劳教授治疗脾胃湿热证肠易激综合征常用自拟清浊安中汤加减，药物组成：藿香10 g，川厚朴10～15 g，法半夏10～15 g，茯苓15～30 g，广木香10 g(后下)，苏梗15 g，陈皮10 g，延胡索15 g，郁金15 g，救必应30 g。方中祛湿运用了芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿3法，以藿香、厚朴、法半夏，芳香化浊，燥湿理气；茯苓、救必应淡渗利湿，注重祛湿同时，亦不忽视清热。正如章虚谷所言：“三焦升降之气，由脾鼓运。中焦和则上下气顺，脾气弱则湿自内生。湿盛而脾不健运，浊壅不行，虽有热邪，其内湿盛，而舌苔不燥。当先开泄其湿，而后清热，不可投寒凉，以闭其湿也。”加减：腹胀，加枳壳10～15 g、大腹皮15～20 g，或去藿香，加白豆蔻10 g(后下)；腹痛甚，加野木瓜(七叶莲)30 g；口甜、苔厚腻，加佩兰10 g；恶心，加生姜15 g；胸闷，去藿香，加郁金15 g、菖蒲15 g；大便不畅，加乌药10～15 g；便秘，去救必应、茯苓，加地榆20 g或绵茵陈30 g(后下)；口干，加芦根15 g。每剂每日煎煮2次，每次加清水1 500 mL，煎取250 mL，温服。劳教授指出清浊安中汤用于脾胃湿热证，辨证要点是舌苔有不同程度的黄腻苔。苔厚时用菖蒲易藿香，其化湿之力强过藿香，或加用白豆蔻；厚朴化湿退苔，苔厚则用量大，用15 g，苔薄则用量少，用10 g。用药方面苔厚时一般不用补气补血之药，以化湿为先，邪祛湿化苔净后再行补。教授强调治疗脾胃湿热证应以调理脾胃为主，以通达气机为要。常取四磨饮化裁，以木香易沉香，选用木香、枳壳、天台乌药、槟榔或大腹皮。脘腹胀痛是脾胃湿热证最常见的症状，劳老指出：脾胃病治胀以理气为要，除满以降逆为先，治疗时在清湿热的大原则下理气降逆。腹痛无论虚实，均涉及升降失职，治以调肝和胃，达到升降和顺，则胃痛、胃胀、腹痛、腹胀、嗳气、返酸均可消失。而即使兼虚，也不能峻补，一定要补中有泻，兼顾祛邪、导滞、理气、化湿，使补而不滞，方可康复升降运作之功。

6 病案举例

患者，男，43岁。2009年11月27日初诊，主诉：腹胀腹痛反复5年余。现症见：口苦，口干少饮，胃纳欠佳，大便时烂时硬，有黏液，舌红，苔黄腻，脉弦。结肠镜检查未见明显异常。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：腹痛，证属脾胃湿热。治宜泻热祛湿生津。处方：藿香10 g，川厚朴15 g，法半夏15 g，茯苓30 g，木香10 g(后下)，天台乌药10 g，大腹皮15 g，枳壳 15 g，救必应 30 g，黄连 6 g，芦根15 g，麦芽30 g。7剂，1 d 1剂，煎煮 2次，每次加清水1500 mL，煎取250 mL，温服。2009年12月4日，2诊，症状：腹胀明显缓解，无腹痛，口干减，纳可，肠鸣，大便成形，有少许黏液，舌红，舌根黄腻浊苔，脉弦缓。药守上方黄连增为8 g，继续服7剂。2009年12月11日，3诊，肠鸣消失，大便软，1 d 1～2次，无黏液，无明显腹胀，仍略感口干，偶有头痛，脉弦缓，舌红，根黄腻。药守上方去麦芽，加白芷10 g，7剂。2009年12月18日，4诊，无腹胀腹痛，偶有肠鸣，大便软，1 d 2次，无黏液，脉弦，舌红，苔薄黄腻。药守上方去木香、天台乌药、大腹皮、枳壳，加防风15 g、白术15 g。7剂，病愈。

按 患者起病前常食麻辣之品及饮酒、吸烟。《证治准绳·伤湿门》云：“有饮食之湿，酒水乳酪之类是也。”胃主受纳、脾主运化，麻辣之品及酒首先伤胃损脾，脾不化湿，郁而化热，致使湿热内蕴。患者病已5 a，既往治疗也常用清热化湿之品，或有缓解，但收效不显，此次服用劳师之药，一剂有效，7剂后病已去十之七八，效若桴鼓。细细思之，既往治疗，辨证湿热尚正确，但用药偏于苦寒清热。本证湿热胶结，但应以祛湿为第一要务，湿去则热无所附，湿去则热也去。因湿为阴邪，当用阳药，燥胜湿，以燥治湿为正治，故治湿当以苦温燥湿为主。本例患者既往偏于苦寒清热燥湿，而寒与湿同为阴邪，寒性凝滞，不利于祛湿。现劳师立方以苦温燥湿为本，佐以清热，生津以防温燥伤津，再佐以行气止痛、开胃消食之品，此为治标。标本兼顾，针对症与病来取舍药物，其处方治疗仍不离清热祛湿。如《温病条辨》曰：“湿热两伤，不可偏治。”“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”又云：“酒客湿热下注，故以风药之辛，佐以苦味入肠，芳香凉淡也。盖辛能胜湿而升脾阳，苦能渗湿清热，芳香悦脾而燥湿，凉能清热，淡能渗湿也，俾湿热去而脾阳升。”故湿热去则气机利，清阳当升则升，浊阴当降则降，则病渐愈。

7 小结

肠易激综合征是一种常见的功能性肠病。劳绍贤教授指出岭南之地以脾胃湿热证为多见，病因在于内外相合，天人相应，倡导“证为本、病为枢、症为标”的现代中医学临证思维。临床时根据标本缓急，做到证、病、症3者结合，在治疗上强调湿热分解，重在治湿，并以调理脾胃为主，通达气机为要。遣方用药以祛湿为第一要务，因燥胜湿，以燥治湿为正治，而湿为阴邪，当用阳药，故治湿当以苦温燥湿为主。湿去则热无所附，湿去则热也去，湿热去，则病愈，取得良好的治疗效果。

［1］中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见［J］.中国中西医结合杂，2011，31(5)：587 －589.

［2］李乾构，周学文，单兆伟.中医消化病诊疗指南［M］.北京：中国中医药出版社，2006：90.

［3］陈虹，路艳，陈炜.岭南中医药文化调研报告［J］.湖北中医学院学报，2010，12(4)：71 －72.

［4］胡玲，黄志新.劳绍贤医学文选［M］.广州：广东科学技术出版社，2005：116 －118.

［5］劳绍贤，陈更新.脾胃湿热证研究中若干问题的探讨［J］.广州中医药大学学报，2004，21(5)：365 －367.

［6］邓铁涛.中医诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，1987：141.