骨折术后急性肺栓塞1例

朱红梅 王艳芬

1 病例资料

患者男性，48岁。2 h前因摔倒出现持续性胸痛、呼吸困难，伴出汗，来本院治疗。查体:体温36.3℃，脉搏112次/min，呼吸 20次/min，血压 90/60 mmHg，神志清楚，被动体位，痛苦面容，面色青灰，口唇苍白，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率112次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。双下肢无水肿及静脉曲张，双侧皮温无差别，未引出病理反射。辅助检查:胸片未见明显异常;心电图示窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞。追问病史，患者因外伤右胫骨粉碎性骨折术后，近1个月一直在家卧床休息。此次发病前因家中无家属陪伴自行活动取物品时不慎摔倒后出现胸痛、呼吸困难，伴出汗，无发热，无大小便失禁，无意识障碍，无咯血，遂来本院就诊。因医院条件所限，辅助检查无明显特异性表现，建议患者转上级医院，但患者拒绝，要求在本院观察治疗。但约10 min左右患者出现咳嗽、咯血一次，为新鲜血，量约1 ml左右，且患者不能平卧，疼痛加重。此时，结合临床表现及病史高度怀疑“肺栓塞”，随时有生命危险，向患者说明病情的严重性，给予简单处置后转入上级医院。一个月后家属反馈，患者经肺MRI扫描后确诊为肺栓塞，及时给予溶栓等治疗后痊愈出院。

2 讨论

肺栓塞是内源性或外源性栓子，经过静脉系统从右心进入肺动脉及其分支，堵塞肺动脉及其主要分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征，严重影响肺部血液循环和气体交换，引起严重呼吸困难、胸痛、咯血、发绀、休克等现象。引起肺动脉栓塞最常见的原因是来自下肢或盆腔静脉系统的栓子，也可以是来自其他静脉或右心房、右心室栓子，来自羊水或骨折后的脂肪栓子较为少见［1］。易发因素包括:年龄、性别、血栓性静脉炎、静脉曲张、创伤、肿瘤、卧床时间、妊娠、羊水、寄生虫、避孕药、肥胖、脱水，某些血液病及代谢性疾病也易发生血栓病。该患有明确的创伤病史，即骨折术后卧床时间长，患者在卧床一个月时突然活动摔倒后造成栓子脱落，随着血液循环经过静脉系统从右心进入肺动脉及其分支，堵塞肺动脉或其分支，引起急性肺栓塞。急性肺栓塞是临床急危重症之一，误诊、漏诊较多，死亡率较高，早期溶栓、抗凝治疗可明显改善该病愈后。

肺栓塞的临床表现缺乏特异性，临床误诊率、漏诊率很高;而且误诊及漏诊患者与得到及时诊断和治疗的患者相比，病死率数倍增高，因此，各级医师应提高对本病的认识和警惕性。对怀疑肺栓塞的患者应仔细询问病史，注意有无危险因素，特别是并存多个危险因素的病例应注意考虑有无本病。对出现不明原因的胸痛、呼吸困难等临床表现者，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状者，应进行心电图、X线胸片、血气分析、心脏超声和下肢血管超声等检查。此病例就是基层医生根据患者病史、临床表现、心电图成功诊断急性肺栓塞的一个典型病例。在基层医院由于临床辅助检查手段缺乏，心电图成为非常重要、最为方便的一项辅助检查，对临床很多危急情况有一定提示作用，如心绞痛、心肌梗死、心律失常、心包炎、肺栓塞等。因此对于临床危急重症患者或有胸闷、胸痛表现的患者，心电图应作为常规检查项目。肺栓塞的心电图表现有其特征性，常见的表现包括窦性心动过速，SⅠ QⅡ TⅢ，右束支传导阻滞，胸前导联T波倒置，顺钟向转位等。

因肺栓塞的症状和体征均无特异性，虽然国内外对肺栓塞的研究已取得了重大进展，但由于肺栓塞的临床表现复杂多样，典型症状很少，患者往往并发心血管疾病和其它严重疾病，无明显规律，约半数病例无静脉炎等表现，极易误诊和漏诊。急性肺栓塞的死亡率可达33%。存活患者中只有27%能得到诊断和治疗，73%未被诊断出。在作出诊断并得到治疗的患者中死亡率只有8%［1］。故及时、准确地作出诊断对于挽救患者生命至关重要。

总之，肺栓塞是一个值得重视的疾病，作为基层医务工作者在简陋的医疗条件下仔细询问病史，认真观察患者的症状和体征，科学分析所能利用的辅助检查，结合扎实的理论基础，综合各方面的信息准确地作出自己的判断，尽早把患者转入上级医院，让患者得到及时、准确地治疗，可提高患者的生存机率。

［1］吕志前，郭清奎.专家诊治血管疾病.上海科学技术文献出版社，2012:71-72.