特发性颅高压临床病例研究

范珂 雷祥

特发性颅高压(idiathic intracranial hypertension，IIH)是指原因不明的颅内高压以及相关临床表现的一组临床综合征。随着神经眼科在国内的兴起，部分眼科医生开始认识并关注此病。国外对IIH的研究已经相当深入，国内近年相关报道逐渐增多。本研究对两年内收治的48例IIH患者的早期临床资料进行回顾性分析，结果旨在能够为眼科临床医生提供一定的参考和帮助。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 采用2002年Fridemann标准［1］:①临床症状仅表现为颅内高压或视乳头水肿的相关症状。②体征仅表现为颅内高压或视乳头水肿的相关体征。③侧卧位腰椎穿刺测得颅内压≥250 mmH20。④脑脊液成分正常。⑤典型患者颅脑磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查没有脑积水、占位、结构或血管性病变，患者须经颅脑MRI和计算机断层扫描静脉造影成像(computed tomography venography，CTV)检查除外颅内静脉窦病变。⑥未证实有导致颅内高压的其他病因。

1.2 病例选择 回顾收集2011年3月～2013年3月河南省立眼科医院、河南省眼科研究所符合上述诊断标准的48例患者。分析患者性别、症状、体征、眼科检查以及影像学检查等资料。

2 结果

2.1 基本资料 48例患者中男性8例(16.7%)，年龄29～41岁，中位数年龄35岁;女性40例(83.3%)，年龄19～56岁，中位数年龄为30岁。病程最短1周，最长15周，中位数为3周。根据体质量指数(body mass index，BMI)＞28为肥胖，24≤BMI≤27.9为超重。48例患者中33例(68.8%)患者属超重或肥胖。月经紊乱8例，贫血11例。

2.2 眼科检查 主诉一过性黑曚38例(79.1%)，视力下降28例(58.3%)，头痛22例(45.8%)，搏动性耳鸣 12例(25.0%)，复视4例(8.3%)。所有患者中均有双侧视乳头水肿，伴有视盘周围线状出血的50只眼(52.1%)，水肿波及黄斑5只眼(5.2%)，2只眼有视神经萎缩倾向。双侧视乳头水肿基本对称的患者 21例(43.8%)，不对称 27例(56.2%)。矫正视力光感～0.01共5只眼(5.2%)，0.02～0.1共 3只眼(3.1%)，0.2～0.5共20只眼(20.8%)，0.6～0.9共15只眼(15.6%)，1.0共53只眼(55.2%)。

所有患者均进行视野(包括Humphery视野，Octopus视野)及VEP检查。视野检查发现生理盲点扩大共35只眼(36.5%)，弓形暗点共18只眼(18.8%)，环形暗点共25只眼(26.0%)，中心及旁中心暗点共10只眼(10.4%)，全盲3只眼，正常5只眼(5.2%)。VEP检查发现P100潜伏期正常共61只眼(63.5%)，轻度延长共20只眼(20.8%)，中度延长共7只眼(7.3%)，重度延长8只眼(8.3%)，P100振幅正常共58只眼(60.4%)，轻度下降20只眼(20.8%)，中度延长10只眼(10.4%)，重度延长8只眼(8.3%)。

2.3 腰椎穿刺及头部影像学表现 所有患者均进行腰椎穿刺测量脑脊液压力、脑脊液常规、生化，头颅MRI及CTV检查，脑脊液压力均大于诊断标准250 mmH2O，其中250～300 mmH2O患者 6例(12.5%)，300～350 mmH2O 15例(31.2%)，350～400 mmH2O 17例(35.4%)，＞400 mmH2O 10例(20.8%)。所有患者中脑脊液生化、常规均基本正常。头颅MRI未发现引起颅高压的相关病变，其中有17例(34.5%)患者表现为空蝶鞍。头颅CTV中有7例(14.6%)表现为一侧横窦或乙状窦较对侧纤细。

3 讨论

颅内高压是神经科临床常见的综合征，其典型的三联征为头痛、呕吐、视乳头水肿，颅内高压通常提示较为严重的神经系统疾病，严重时可出现意识障碍、脑疝，乃至危及生命。这里所说的IIH，不同于上述急性颅内压增高表现。正是因为IIH的临床特点及慢性病程，眼科首诊的患者居多，在上述研究病例中，早期主诉为一过性黑曚的患者占79.1%，为视力下降的占到58.3%，高于以头痛(45.8%)为主诉的患者。有报道显示，IIH患者主诉头痛的可达90%［2］，数据上的差异应归因于本次研究所收集的病例来自于眼科。

典型的IIH患者的人口学特征为肥胖或超重的育龄女性，而儿童，男性、年老或体瘦的患者属于不典型病例［3］。本次研究中女性占83.3%，超重占68.8%，年龄分布以青年居多，符合特发性颅高压的人群特点。在研究病例中，部分患者表现为贫血，月经紊乱，这些也是特发性颅高压已经比较明确的人群发病特点［3］。但是为什么肥胖育龄期女性容易罹患本病，目前还没有清晰的答案。静脉高压被认为可能是IIH的主要发病机制之一，而静脉压力增高在肥胖的IIH患者中很常见，提示了肥胖与IIH相关的可能机制。另外，近期研究发现IIH患者多为腹型肥胖，提示发病可能与雌激素水平升高有关，雌激素水平增高可能增加脑脊液经脉络丛的分泌［4-7］。

在本次研究中，所有病例均表现为双眼视乳头水肿，多数患者伴有盘周少量出血，水肿亦能波及到黄斑区。在以往报道中也有单眼视乳头水肿的病例［8］。在眼科常见病中，表现为单纯视盘水肿的疾病多为AION或ON，所以眼科误诊误治的患者较多，随着神经眼科在国内的发展，误诊率应会逐渐下降。其实，IIH所致的视乳头水肿与AION或ON形态学方面还是有很大不同。IIH所致视乳头水肿，隆起度较高，呈蘑菇样，多伴有视盘周围视网膜神经上皮脱离，水肿可蔓延至黄斑。在研究病例中，并不是所有病例表现为双侧隆起度一致的视乳头水肿，有相当部分(56.2%)表现得不对称。本次研究中发现视乳头水肿程度与视功能受损程度之间有一定的相关性，在双侧视乳头水肿不对称的患者中，隆起度较高的眼视功能受损亦较重。本研究还发现，脑脊液压力与视乳头水肿有一定相关性，脑脊液压力愈高的患者，视盘水肿的程度普遍较高。但由于本次收集病例有限且缺乏对照，故上述结论还需更进一步验证。

视力、视野和电生理检查是视神经病变必不可少的检查工具，是评价视功能的重要手段。本研究发现，患者中心视力受损大部分均较轻，矫正视力大于1.0的达55.2%，视野多表现为生理盲点扩大(36.5%)、弓形暗点(18.8%)或环形暗点(26.0%)。患者双眼视野的改变并不是完全一致，有的患者一侧已经形成管状视野，对侧仅表现为生理盲点扩大，故一些患者主诉为单眼视物不清。VEP检查总体来看，潜伏期多表现为正常或轻度延长(84.3%)，振幅多表现为正常或轻度下降(81.2%)。视野与电生理检查的相关性不大，有时视野受损程度较重，但VEP甚至表现正常，特别对于病程较短的患者，这提示早期患者视功能的损害相对较轻。此次研究病例，患者视功能受损程度较轻的所占比例较大，这和病程普遍较短有一定相关性，与本病的慢性发病的特点基本相符。有报道显示IIH临床过程缓慢而相对良性，早期主要为视乳头水肿以及双眼一过性黑朦，随着疾病的进展进入中期，视乳头水肿逐步减轻但开始出现视神经萎缩［8］。随着病程进一步发展，视功能受损会逐渐加重，因此早期诊断与治疗非常关键［9］。

鉴别诊断方面除了眼科常见视神经病变鉴别外，由于IIH与某些颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)引起的颅高压在临床表现上极为相似，所以临床上须与此病小心鉴别。近年来CVST引起普遍关注，CVST是神经科一种较为少见的疾病，可以急性、亚急性或者慢性发作，慢性起病者可仅表现为颅内高压，易被误诊为IIH［10-11］。在本次病例收集过程中，发现有5例患者，临床表现与IIH极为相似，仅表现为头痛和一过性视物不清，经CTV或全脑血管数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)证实为CVST，转介入科行溶栓或静脉窦支架等治疗。

由于IIH主要造成视功能损害，其治疗和干预重点在视功能保护。早期治疗和干预措施包括口服乙酰唑胺等药物减少脑脊液分泌，减肥等，如视功能已经出现较明显的损害或颅内压控制不佳而头痛症状明显，还可以采用腰大池一腹腔分流术、脑室一腹腔分流术以及视神经鞘切开减压术等较为积极的干预措施。研究发现减肥能够缓解肥胖IIH患者的症状，随着体重的减轻，视盘水肿可以消退。乙酰唑胺是最常用的碳酸酐酶抑制剂，也是IIH的首选用药，它能够减少脉络膜丛分泌脑脊液，也能降低眼内压，全身吸收后有利尿作用。不良反应包括血象异常、皮疹及电解质紊乱，亦有四肢感觉异常、嗜睡和味觉改变等不良反应报道。醋甲唑胺可作为备选药物，有时比乙酰唑胺的耐受性更好.如果患者不能耐受碳酸酐酶抑制剂的不良反应，可以选择速尿代替［3］。本研究中6例患者由于视功能受损较重，明确诊断后即转神经外科行脑脊液分流手术。其余患者给以口服醋甲唑胺，并建议控制体重，患者的疗效及预后还在长期随访观察之中。

由于IIH不论是在眼科还是在神经科，均不属于常见病多发病，临床表现主要为视乳头水肿和头痛，影像学上部分仅有空蝶鞍等表现，所以误诊患者较多，随着神经眼科在国内的发展，这种处于边缘交叉学科的疾病必将会被逐渐认识及深入研究。

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