微创经皮肾镜治疗马蹄肾结石的疗效分析

彭浩

马蹄肾是一种泌尿外科常见的先天性畸形之一，由于畸形因此容易导致结石的发生，因此在临床上马蹄肾结石的发病比较常见。目前治疗重复肾输尿管结石的方法很多，也存在较多的争议［1，2］。通过一种损伤小而成功率高的手术方法进行清除结石是临床上的研究的热点。河南省周口市中心医院从2008年11月～2011年11月进行治疗重复肾肾结石的患者30例，取得了良好的效果，现将结果回顾汇总如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院30例患者，男20例，女10例。平均年龄为(39.8±5.2)岁(20～70岁)。体重指数为(17.76～32.98)kg/m2，平均为(22.99±3.65)kg/m2。患者多以腰腹部明显的疼痛来本院就诊，其中3例患者在行查体时发现结石。为患者行KUB、彩色多普勒超声、IVU及腹部CT检查确诊，其中发现结石最大径大小为2.7～5.0 cm，平均为(3.6±0.85)cm。28例患者13例患者结石在左侧，14例患者结石在右侧，1例患者结石双侧均存在。所有患者术前输尿管及肾盂均畅通未见梗阻出现。检查发现有10例患者存在轻度肾积水，16例患者存在中度肾积水，2例患者存在重度肾积水。

1.2 手术方法 术前为所有患者签订手术同意通知书，并在术前一天行彩色多普勒超声检测，对患肾的结构、周围情况及结石的位置进行记一步确认，对穿刺点有个大致的定位。在手术当日行KUB检查，确定在手术前测量好的结石没有移位。为患者行连续硬膜外麻醉或全麻。常规消毒铺巾后先取截石位，根据患者情况选用输尿管导管，一般逆行插入F5或F6输尿管导管至患侧肾盂，如果该患者为完全性重复肾输尿管畸形，则应选用斑马导丝辅助下各留置一条输尿管导管;若患者为不完全性重复肾输尿管畸形，则只需要在输尿管镜下找到输尿管融合处分别置管并固定于留置导尿管上即可。然后将患者调整至侧卧位，使健侧肾区在下并在腹部下垫一小枕使腰背成低拱形，使肋间隙增宽，行B超定位确定肾脏及结石部位后沿着肋间隙确定穿刺位置。通过输尿管导管注入生理盐水使肾盂肾盏扩张，以18G肾穿刺针穿刺，植入安全导线，以6F筋膜扩张器开始扩至16F，推入Peel-away塑料薄鞘建立经皮肾取石通道。在输尿管镜下以气压弹道碎石机击碎结石，碎石用灌洗液冲出，较大者可用取石钳取出。术后常规顺行留置双J管3～4周，术后1周左右行KUB复查，发现结石残余患者应行体外碎石治疗。

2 结果

30例患者均一次成功建立手术通道，穿刺时间平均为(11.5±0.8)min(8～19 min);患者均安全顺利完成手术，术中平均出血量为(35.6±7.7)ml(10～110 ml)，平均手术时间为:(49.3±6.5)min(30～150 min)，术后未见发热、继发性贫血等并发症，未见脏器损伤及死亡病例。根据术后1个月行KUB或超色多普勒检查，若结石最长径不超过4 mm即可评价结石清除率，因此本组研究的结石清除率(SFR)为89.3%，25例患者1期取净结石，另外3例存在少量碎石残留的患者改形ESWL结石全部排除。所有患者随访过程中未见结石复发，且肾积水的程度逐渐下降及好转，其中重度1例，中度10例，轻度17例。

3 讨论

马蹄肾是由于肾融合畸形造成的，一般是因为肾峡部骑跨在主动脉及下腔静脉的前面，且输尿管骑跨在峡部的前面下行，从而出现输尿管的梗阻造成肾积水及结石等并发症，其中结石是对常见的并发症，发病率约为50%左右。马蹄肾出现结石后一般临床症状发展较缓慢，临床上的患者多以腰腹部的疼痛起病前来就诊，一般男女性患病比例在3∶1～4∶1左右。在过往对结石成分的研究上我们发现，马蹄肾结石主要为三种，分别为含钙结石、尿酸结石及尿粪结石。常规的检查包括KUB及彩色多普勒超声检查，但对于一些难以诊断的患者可进一步行IVU及CT检查进行确诊。以往对于马蹄肾结石的治疗多以开放性的手术治疗为主，一般在行取石的同时对输尿管的横阻部位进行松解或直接切除峡部，恢复肾脏的正常位置及输尿管的正常走向［3，4］。

近年来，随着腔镜在泌尿外科的广泛应用，用微创经皮镜取石术(MPCNL)治疗马蹄肾结石不断被提及并在临床上大量应用［5］。MPCNL较其他传统术式具有创伤小，并发症少结石清除率高的特点，术中平均出血量为(35.6±7.7)ml(10～110 ml)，平均手术时间为:(49.3±6.5)min(30～150 min)，术后未见发热、继发性贫血等并发症，未见脏器损伤及死亡病例。但是并非所有的马蹄肾结石都适用于MPCNL进行治疗，其还要受结石的位置，大小及梗阻程度等的限制。MPCNL的主要适应证包括:①结石的最大径不超过2.5 cm;②结石的性状为多发性或铸型;③无严重的肾盂及输尿管的梗阻;④经过ESWL治疗无效。文献上报道，MPCNL的结石清除率为83.3%，本组研究的结石清除率(SFR)为89.3%，高于文献值，这是由于作者对手术适应证的把握十分的严格。

另外在应用MPCNL的时候需要在体表准确的定位，定位的成功与否直接决定穿刺准确性及结石的清除率。临床上经常应用两种定位方式分为别为X线及彩色多普勒超声。彩色多普勒超声具有操作简单，观察直观且无放射性的特点，因此更容易让医生患者们选用。本组研究30例患者均在B超全程监测下进行定位和穿刺，由于其无损伤性因此可以贯穿定位和穿刺的始终，这就使定位的准确度及穿刺的成功率大大提高。一般认为穿刺点应该避免选择下盏径路而通常选在11～12肋间。本组研究中30例患者定位准确度及穿刺的成功率均为100%，未见并发症的发生。

综上所述，应用微创经皮镜取石术(MPCNL)治疗马蹄肾结石是一种安全且有效的手术方法，值得在临床上推广。但在应用中仍要严格把握该术式的手术适应证，使MPCNL技术达到预期最佳疗效。

［1］高宁，陈合群，杨中青.微创经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石的效果.中华泌尿外科杂志，2007(9):131-132.

［2］王卫峰，米其武，张志刚.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石65例.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2009(2):96-98.

［3］刘忠.微创经皮肾镜取石术治疗上尿系结石44例疗效观察.中国现代医生，2010，48(23):11-12.

［4］潘斌，刘春晓.微创经皮肾穿刺取石治疗儿童复杂肾结石.中华小儿外科杂志，2010，31(4):367-368.

［5］蒋立城，王学庭，丁吉阳，等.非同步俯卧位螺旋CT辅助定位行微创经皮肾镜取石的可行性研究.临床泌尿外科杂志，2009，24(5):100-101.