动脉硬化多重危险因素临床分析

肖润平，任永林

我国人群冠心病发病和死亡呈明显上升趋势。冠心病的主要危险因素为高血压、血脂异常、吸烟、糖代谢异常、超重和肥胖、缺少运动和心理压力等。近年来提出C反应蛋白（CRP）、同型半胱氨酸，颈动脉硬化斑（CAS）等“新”危险因素，如何看“新”的危险因素是一个现实问题。2011年9月—2012年8月对277例疑诊冠心病患者行经桡动脉径路选择性冠状动脉造影。以造影结果为标准，对冠心病发病的主要危险因素以及“新”危险因素进行回顾性分析，以提高对“新”危险因素的再认识。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集我院2011年9月—2012年8月疑诊冠心病并行经桡动脉选择性冠状动脉造影患者277例，男性220例，女性57例，年龄57．77岁±9．62岁。其中患糖尿病56例，高血压病166例，高危年龄241例，高脂血症61例。所有患者均行经桡动脉选择性冠状动脉造影（CAG），造影前行双侧颈动脉超声检查。

1．2 方法 患者入院后予阿司匹林100mg口服，氯吡格雷75 mg口服。行双侧颈动脉超声、心脏超声、心电图检查，化验血生化系列、血脂系列、C反应蛋白，尿酸、NT－proBNP，予择期冠状动脉造影。

1．3 冠状动脉造影 采用经桡动脉行冠脉造影术（Judkim法），Seldinger法经皮穿刺动脉并置入动脉鞘管，应用“共用导管”行选择性左、右冠状动脉造影，以多种体位造影观察左、右冠状动脉。冠状动脉及其大分支管腔直径狭窄≥50%将影响血流储备，为有临床意义的病变。LAD、LCX和RCA病变狭窄≥70%、左主干病变狭窄≥50%被归为严重病变。根据病变的数量和分布分为单支病变、双支病变及三支病变。

1．4 颈动脉超声检查 采用HP影像彩色超声显像仪，探头频率10MHz患者取平卧位，头偏向对侧约45°，二维超声常规显示颈总动脉起始部、主干、分叉部，观察血管解剖形态、内膜情况、有无斑块形成及斑块形态、大小、性质、管腔有无狭窄。在颈总动脉分叉处近端1．5cm处测量颈总动脉内径、内膜－中膜厚度（IMT）。评价标准：IMT≥1．2mm为斑块形成。

1．5 检测指标 糖尿病为空腹血糖≥7．0mmol／L，及（或）餐后2h血糖≥11．1mmol／L。高脂血症为：TC≥5．2mmol／L及（或）LDL－C≥3．4mmo l／L；高血压为：收缩压≥140mmHg及（或）舒张压≥90mmHg；尿酸（UA），男性＞420μmol／L，女性＞350μmol／L；C反应蛋白0～5mg／L；NT－proBNP前体0～10pmol／L。高危年龄为：男性≥55岁。女性≥65岁。

2 结 果

2．1 颈动脉超声检查 277例中，阳性203例，男性167例，女性36例，CAG阳性163例，高血压132例，糖尿病46例，缺血性卒中22例，心电图异常130例，心律失常37例，高危年龄193例。阴性74例，男性53例，女性21例，CAG阳性43例，高血压34例，糖尿病10例，缺血性卒中5例，心电图异常46例，心律失常12例，高危年龄48例。

2．2 CAG检查 GAG阳性206例，单支病变49例，双支病变44例，三支病变113例。

2．3 危险因素分析 颈动脉超声阳性组与阴性组比较传统危险因素：高血压、高危年龄、高血脂与阴性组相比有统计学意义，而高血糖、卒中、心电图、心律失常则无统计学意义（P＞0．05），见表1。新危险因素：C反应蛋白、NT－proBNP阳性组与阴性组相比有统计学意义，而尿酸阳性组与阴性组比较则无统计学意义（P＞0．05）。

3 讨 论

心血管病危险因素的概念最早由美国弗莱明翰研究提出并定义，以后各家提出了不同的定义，看法也不尽一致。目前比较认同的定义是：存在于机体的一种生理生化或社会心理特征，由于它的存在使个体发生某病的危险增加，减少或去除该因素后个体发生某病的危险就减少或消失，这样的特征称为某病的危险因素。

心血管病是多个危险因素共同作用的结果，但危险因素不能用作疾病的诊断依据。大规模前瞻性流行病学调查如Framingham研究、多种危险因素干预研究和明斯特心脏研究均发现，罹患冠心病的危险性常取决于多项危险因素的协同作用［1］。尽管心血管病的深层次病因还不太清楚，但其致病因素已十分明确，其中最重要的是高血压、血脂异常、高血糖、肥胖、吸烟、缺少运动和心理压力，习惯上将之称为传统危险因素。常见的心血管病包括高血压、脑卒中和冠心病，它们有许多共同的危险因素［2］。新近提出“新”的危险因素包括，同型半胱氨酸、C反应蛋白、载脂蛋白a、纤维蛋白原、胆红素等，但未能证实它们在传统危险因素之外能明显增加对冠心病的预测效果，故对其认识尚需大量的临床实验论证。

有学者按危险因素干预后的效果及证据强度将危险因素分为 “可改变”和“不可改变”两大类，前者如性别、年龄、种族差异、早发心血管疾病家族史等；后者包括吸烟、高血脂、高血压、糖尿病等传统危险因素，以及尿酸、C反应蛋白、同型半胱氨酸以及纤维蛋白原等“新”危险因素。本研究发现传统因素中高血压、高龄、高LDL－C三项有明显统计学意义，而糖尿病、高尿酸、脑卒中则无明显意义，而颈动脉硬化斑、C反应蛋白、NT－proBNP三项新危险因素则有统计学意义。同时发现TG呈反相关，其原因不明，可能与本组资料样本较小有关。

动脉粥样硬化是一种慢性全身性系统疾病，它是由血脂及多种异常血液成分聚积造成局部结缔组织和钙沉积所致的伴有动脉中膜改变的联合病变。冠心病是由于多种因素作用下通过不同环节导致冠状动脉粥样硬化性病变 这些因素被称为危险因素。在解剖结构上颈动脉与冠状动脉均为平滑肌动脉，有着一致的发病基础，临床上通过颈动脉超声来判定颈动脉粥样硬化逐步得到人们的认可。Craren等［3］在CAS与冠状动脉狭窄联系的研究中，单因素和多因素分析均显示CAS为强而显著的独立变量。

许多研究发现心肌缺血和坏死的时候，也会引起血浆NT－proBNP浓度增高。但是心肌缺血引起血浆BNP增高机制还不十分清楚。AMI患者血浆NT－proBNP浓度增加似乎与局部的心肌丧失收缩能力，坏死周围的细胞在心室收缩和舒张时受到牵拉，这种牵拉刺激导致了心室肌细胞表达和分泌NT－proBNP［4］。血浆脑钠肽水平与冠状动脉血管狭窄病变严重程度有一定的关系，NT－proBNP浓度和患者心肌缺血程度有很好的相关性［5］。本组资料显示，CAS阳性组NT－proBNP明显升高且有统计学意义。

CRP浓度升高与心血管事件发生率增加相关。动脉粥样硬化是冠心病病理过程的基础，炎症和高脂血症是动脉粥样硬化的重要特征，可引起各种炎症细胞的激活和增生、细胞因子的产生及其他炎性介质的出现，导致机体急性时相反应，CRP合成增加，血液中CRP含量升高。研究证实，CRP在有血清的条件下可以诱导人内皮细胞表达黏附因子，说明CRP可能在促发动脉粥样硬化的炎症组分方面起直接作用，CRP对血管内皮细胞具有直接促炎作用，调节CRP含量可以控制动脉硬化的进展［6］。

心电图对冠心病特别是心肌梗死的诊断有确诊意义，其敏感性虽然很高，但特异性低。本组资料显示，其在动脉硬化的诊断中无统计学意义。心律失常既可发生于结构性心脏病，亦可发生于非结构性心脏病，对冠心病的诊断无确诊意义。

冠状动脉造影虽不近完美，但目前仍为诊断冠心病的“金标准”，为冠心病诊断最可靠的方法，颈动脉粥样硬化的发生发展与心血管相关疾病有着密切的关系，用颈动脉彩超技术对颈动脉处血管增厚程度检查的结果虽然不能作为确诊的指标，但可以作为预测冠心病的一个检测指标。通过超声对颈动脉斑块的形成进行检查，有助于对心血管疾病及时诊断、预防、治疗，可以有效减少严重心血管事件发生，而C反应蛋白，NT－proBNP等新危险因素在冠心病的发病过程中起到一定作用，对其进行检测有一定的临床意义。

［1］ Boden WE，Orourke RA，Teo KK，et al．Optimal medical therapy with or withou PCI for stable coronary disease［J］．N Engl J Med，2007，356（15）：1503－1506．

［2］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．多重心血管病危险综合防治建议［J］．中华健康管理学杂志，2009，3（1）：5－6．

［3］ Craren TE，Ryu JE，Espeland MA，et al．Evaluation if the associations between carotid artery atherosclerosid and coronary artery stenodia：A casccontrol study［J］．Circulation，1990，82（4）：1230－1242．

［4］ Cheung BM，Kumana CR．Natriuretic peptides 2relevance in cardiac disease［J］．J AMA，1998，280（23）：1983－1984．

［5］ 李库林，吴小庆，羊镇宇，等．不稳定型心绞痛患者血浆B型利钠肽水平和冠状动脉造影的相关性研究［J］．临床荟萃，2008，23（3）：181－182．

［6］ 谢洪智，朱文玲．冠状动脉病变与代谢综合征及高敏C反应蛋白关系的探讨［J］．中华心血管病杂志，2007，35（6）：527－530．