异常Q波的诊断与鉴别

钱敏

(沈阳军区大连疗养院桃源疗养区，116013)

异常Q波的诊断与鉴别

钱敏

(沈阳军区大连疗养院桃源疗养区，116013)

作为临床心电图检查者如何正确区别病理性Q波、等位性Q波、非梗死性Q波、位置性Q波及人为操作性Q波，减少医源性Q波的诊断，对患者的愈合有着非常重要的意义。本文就异常Q波的产生机制及各种Q波的诊断与鉴别进行综述。

异常Q波；诊断；鉴别

心电图是诊断心肌梗死(MI)的重要手段。自Paree提出常规心电图中异常Q波可作为冠状动脉闭塞的征象以来，异常Q波已成为诊断心肌梗死的重要依据[1]。然而，某些情况下心梗发生却没有出现异常Q波，而在某些情况下，没有发生心梗却出现了异常Q波，如何能及时正确地识别Q波，避免发生误诊及漏诊漏治，在临床显得尤为重要。现就异常Q波的产生机制及各种Q波的诊断与鉴别综述如下。

心电图中R-R间期后，在向上R波之前出现一个明确的向下的波，称为Q波。正常的Q波振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04 s。Q波电压＞R/4，时间＞0.04 s，某些不应出现q波的导联出现q波[2]，为异常Q波。异常Q波发生的机制与心脏除极向量变化和心肌细胞病变后失去除极能力，变为电静止状态有关[3]。当心室壁某部的心肌坏死以后即不能除极，而其他部分心肌照常除极，置于坏死心肌表面的电极是记录其他部分心肌除极向量，是离开记录电极的，故形成一个负性Q波或者QS波[4]。心肌梗死早期的异常Q波未必表示心肌组织已经丧失，因为广泛心肌缺血的传导迟缓可产生一过性Q波，有的解释为严重心肌缺血时可使心肌失去电活动能力造成“静电区”而形成异常Q波[5]。

1 传统意义上病理性Q波的诊断标准

①Q波宽度≥0.04 s；②Q波振幅大于同导联R波的1/4；③不该出现Q波的导联上出现了Q波。不该出现Q波导联出现电静止区域有：①aVL导联Q波幅度＞1/2R，下壁Q波幅度＞60%R；②Q波时间＞0.02 s，幅度＞1/4R；③V1、V2导联出现q波；④V1、V2导联出现QS[6]。传统意义上的Q波诊断标准，是对出现病理性Q波的MI的诊断。

2 等位性Q波

不够诊断为传统病理性Q波的条件，或者心电图上根本没有出现Q波，系部分MI的梗死面积小，心电图上没有出现典型Q波及ST段抬高，表现出一些不典型的改变。这些改变由于与坏死性Q波有等同价值，而被称为等位性Q波[7]。近年来，国内学者认为等位性(或等同性)Q波的临床意义与坏死性Q波相同，可作为心肌梗死的诊断标准[8]。等位性Q波的发生机制同坏死性Q波，不同的是发生梗死的心肌范围小，或深度浅，或多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，但产生的梗死向量相互抵消掉一部分，仅形成q波或者QRS波群电压改变[9]。常见等位性Q波的心电图表现如下。

2.1 小Q波(q波) 梗死部位位于QRS起始40 ms除极部位，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值，常见的表现有以下几种。①Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度≥0.04 s且Q波内出现粗钝与切迹。②Vl、V2导联rS型波之前出现小q波，提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。③V3～V6导联的q波未达到病理性Q波的诊断标准，但q波的深度和宽度超过下一个导联的q波，如qV3＞qV4，qV4＞qV5，qV5＞qV6(小灶性，深度有，面积小)。④陈旧性下壁心肌梗死者：Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度0.02 s，Ⅱ导联能看到小q波，aVR导联若出现起始的r波(反映QRS起始向量向上，背离下壁)对下壁心肌梗死也很有诊断价值(需结合临床)。

2.2 R波振幅变化 此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见的情况有以下几种。

2.2.1 R波振幅进行性降低 在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。应注意胸前导联电极安放的位置必须固定。

2.2.2 胸前导联R波递增不良 正常情况下，Vl～V4(V5)导联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVl＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。

2.2.3 V1、V2导联R波振幅增大 正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2导联R波振幅大。

2.3 QRS波群起始部的切迹、顿挫 QRS波群起始部的切迹、顿挫或梗死相关导联的R波存在≥0.05 mV的负向波，可能提示存在心室壁内梗死或小面积心梗[10]。

2.4 进展性Q波 观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波等[11]，称为进展性Q波。注意对比前图。应排除间歇性束支传导阻滞、预激综合征。

2.5 病理性Q波区 如某导联的Q波不明确，可上、下一肋或左右略偏移寻找宽深的Q波，而肺气肿、左前分支阻滞的q波在此种变化时，q波可消失或呈rS波。

2.6 心电图一过性伪正常化 临床遇到胸痛发作12～24 h的患者心电图正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察，可出现有诊断意义的心电图变化。

3 非心肌梗死性Q波

2000年欧洲心脏病学会/美国心脏病学会(ESC/ACC)将Q波时间≥0.03 s，深度≥0.1 mV作为诊断梗死性Q波的标准[12]。非心肌梗死性Q波是指MI以外的其他原因所引起的异常Q波。多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3等导联，发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血损伤、局限性的电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚及自主神经或间接刺激等有关[13]，但不是MI导致的病理性Q波或等位性Q波。常见如下情况。3.1 心肌病 有研究表明本病的异常Q波多与心肌坏死瘢痕形成，导致局部区域性和电势消失有关。各类心肌病均可出现异常Q波[14]，但在室间隔肥厚性多见，此时，在各个导联中均可出现异常Q波，但深Q波后的R波高大。肥厚型心肌病的诊断主要依靠超声心动图检查和血管造影[15]。3.2 病毒性心肌炎 严重时，可使心肌丧失电激动能力，形成电静压，在心电图上出现酷似急性心肌梗死的异常Q波[14]，有时单纯从心电图上不易与心肌梗死区分，如果病变能较快的缓解，使病损心肌免于坏死并恢复其电激动能力，心电图上异常Q波随即消失，则可以与急性心肌梗死造成的Q波相区别。

3.3 左室肥大 左室肥大，特别是左束支传导阻滞时，V1、V2甚至V3导联出现QS型波，类似前间壁心肌梗死，这可由有左室肥大波及左束支传导阻滞波进行鉴别。如有梗死并发时，亦可由心电向量图协助诊断。

3.4 急性肺源性心脏病 因急性肺动脉栓塞，右心室急性扩大，并沿纵轴顺钟向转位，可出现SⅠ、QⅢ/TⅢ类似下壁心肌梗死，有时V1导联呈qR型，右胸导联ST段抬高又类似前间壁心肌梗死。但肺栓塞时病理性Q波通常只出现于Ⅲ导联，很少出现于aVF导联，罕见于Ⅱ导联；右胸导联ST段抬高较轻，且不会超逾V4导联；且图形呈一过性的改变。而下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ及AVF导联上出现Q波，常≥0.04 s，往往持久存在[16]。

3.5 慢性阻塞性肺气肿伴右室肥大 往往出现极度顺钟向转位，V1～V4导联均可出现rS型或QS型波，酷似前壁心肌梗死的图形。此时应注意r波向左的胸导联中为逐渐的明显增高，低一肋间描记V1～V4导联可能由QS型转为rS型，并可由肺型P波协助鉴别诊断。

3.6 急性冠脉综合征及心绞痛 异常Q波的产生是由于电力的暂时丧失所致，Q波发生时限短并随病情好转而消失[17]。临床症状、与冠状血管分布有关的定位改变、心电图动态变化等是诊断的主要依据。

3.7 预激综合征 预激综合征的心室预激向量可产生不同类型的非梗死性Q波[18]，预激和心梗的鉴别并不困难，根据P-R间期缩短、δ波和继发ST-T改变和发作性的室上性心动过速等均可加以鉴别。

3.8 先天性校正型大动脉转位 由于左右心室的颠倒，室间隔除极向量由正常的朝向右前改为朝向左后上，因而在右胸导联、下壁导联出现异常Q波[19]。发病年龄、症状、体征、心脏超声及X线检查有助于诊断。

3.9 脑血管意外 脑血管意外时偶可见一过性异常Q波。脑交感神经的张力和不平衡是产生心电图异常的主要原因[17]。但可伴有ST-T的改变，特别严重时出现“冠状T”、R波振幅降低时需与心肌梗死鉴别。本病心电图改变的部位比较广泛，不限于冠状动脉阻塞的特定部位且随着病情的好转而消失。

3.10 左右臂探查电极连接错误 可出现QⅠ、aVL，类似高侧壁心肌梗死的异常Q波，此时可由PⅠ、aVL倒置，PaVR直立来识别，且胸导联中无梗死性Q波存在。

3.11 漏斗胸 少数病例类似下壁心肌梗死图形，可能由于胸骨压迫使心脏移位，室间隔初始除极方向左向后所致。Q波窄而深是鉴别的主要特点。

3.12 横位心 于横隔高位时，在肥胖、妊娠、腹水和横位心时，Ⅲ导联可有深Q波，Ⅱ、AVF亦有Q波，但Q波不宽也不深，这些Q波在深吸气或坐起来描记时则消失[20]。左心室肥大或心包与纵膈粘连的病人亦可出现此种波形，可由加描VE/V7/V8导联或由心电向量图加以鉴别。

4 位置性Q波

又称非病理性Q波，无心脏疾患者由于心脏位置变化等因素可在某些导联出现异常Q波(Q波时间≥0.04 s，及/或深度＞1/4R波)，称为位置性Q波[21]。位置性Q波一般可表现为3种形式。

4.1 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联位置性Q波 Ⅲ导联单独出现异常Q波，很少为病理性，一般无重要性[21]。由于心脏位置变化，有时在Ⅲ、aVF导联均出现异常Q波，其与下壁心肌梗死的鉴别要点为：Ⅱ导联通常不出现异常Q波；Ⅲ、aVF导联无明显ST-T改变；吸气时Q波缩小或消失；aVR导联无起始的r波而呈QR型或Qr型(下壁心肌梗死时，心室除极起始向量向上，aVR导联应出现起始的r波)。

4.2 V1、V2导联位置性Q波 在右胸前大部分位置能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此电极位置稍有变动即可在V1导联记录Q波或QS波。

4.3 Ⅰ、aVL、V5、V6导联位置性Q波 当QRS波群初始向量与额面电轴接近＋90°时，QRS波群的初始向量与aVL导联轴几乎垂直，投影在aVL的负侧，使QRS波群呈QS型，偶呈Qr型，其属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，Ⅰ导联和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变。

常规心电图作为无创的MI判断与排除快捷、方便、实用，具有其他检查不可替代的重要作用。作为临床心电图检查者如能正确区别病理性Q波、等位性Q波、非梗死性Q波、位置性Q波及消除人为操作性Q波，就会减少医源性Q波的诊断，对患者的治愈有着非常重要的意义。因此，我们必须结合病史、体征、超声心动图等全面认真的检查及心电图动态监测综合分析，才能得到正确的结论，指导临床合理用药，避免误诊误治，延误病情。特别是等位性Q波结合ST-T改变，临床表现及化验检查会使患者得到早期MI的干预治疗。对于非梗死性疾病所致Q波的辨认，有利于治疗原发病。避免人为操作性Q波的出现导致的临床误诊，避免病理性Q波人为的消失而延误治疗。

[1]陈小武.超声心动图在异常Q波病因诊断及鉴别诊断中的应用价值[J].实用医技杂志，2011，18(1)：30-31.

[2]王新春，王蓓.心肌梗死的心电图诊断[J].实用医技杂志，2008，15(27)：3720.

[3]张澍.心电生理及心脏起搏专科医师培训教程[M].北京：人民卫生出版社，2007：231-232.

[4]陈新.黄宛临床心电图学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2009：47.

[5]唐平，刘道喜.异常Q波的临床鉴别分析(附50例报道)[J].中国医药指南，2012，10(24)：427-429.

[6]呼日乐巴特尔，付强，梁晓光.下壁导联异常Q波的鉴别诊断[J].实用心电学杂志，2006，15(6)：444-446.

[7]林荣，郭继鸿.心血管疾病的现代观点[M].北京：北京大学医学出版社，2005：613-617.

[8]刘瑞杰，唐雪正.以等位性Q波为表现的急性心肌梗死1例[J].实用医学杂志，2008，24(14)：2380.

[9]王红宇.坏死性Q波与等位性Q波[J].临床心电学杂志，2006，15(3)：163-164.

[10]郭继鸿.新概念心电图[M].3版.北京：北京大学医学出版社，2007：156-157.

[11]李春雨，李留东，魏广和，等.心肌梗死新概念[J].实用心电学杂志，2007，16(2)：158-160.

[12]成建国.心电图正常Q波及异常Q波的临床意义[J].西藏医药杂志，2010，31(3)：22-25．

[13]郑文凯.早期复极综合征伴非梗死性Q波酷似后、下壁心梗1例[J].实用心电学杂志，2005，14(5)：375.

[14]中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见[J].中华心血管病杂志，1999，27(6)：405-407.

[15]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.心电学技术[M].北京：人民卫生出版社，2011：156.

[16]贾卫滨，何东华.肺栓塞的心电图表现鉴别诊断及研究进展[J].中国实用内科杂志，2007，27(5)：20-21.

[17]邓亚安.Ⅲ导联异常Q波的诊断及鉴别[J].临床军医杂志，2009，37(3)：521-522.

[18]刘战旗.100例预激综合征心电图分型及发生机制的探讨[J].实用心电学杂志，2006，15(3)：16-19.

[19]张文博.心电图诊断线索与误区[M].北京：人民军医出版社，2010：47.

[20]樊玉鸽.异常Q波在心肌梗死中的诊断及鉴别诊断[J].中外医学研究，2011，9(36)：142.

[21]张文博，李跃荣.心电图诊断手册[M].4版.北京：人民军医出版社，2012：57.

1005-619X(2013)06-0511-03

2013-03-03)