小儿暴发性心肌炎38例临床分析

韩 明，徐 健，韩燕燕

（吉林大学第一医院 小儿心血管科，吉林 长春130021）

暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎（Serious type of acute virus myocarditis，SAVM），起病急，病情进展快，临床早期多以心外表现为主，无特异性，早期诊断较困难，可迅速出现心力衰竭、心源性休克、严重心律失常及阿－斯综合征等急重症，甚至心源性猝死，预后不良。但如能及时诊断及治疗，多能收到较好效果。为了进一步探讨小儿暴发性心肌炎临床表现、诊断及治疗转归，现将我院2001年1月－2011年11月近10年收治的38例暴发性心肌炎患儿临床资料总结如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 回顾性分析2001年1月－2011年11月我院收治的38例暴发性心肌炎患儿，均符合1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议修订的诊断标准［1］；其中男21例，女17例；年龄1个月－13岁，平均年龄4．9岁；发病时间为1小时－7天，平均2．1天。

1．2 临床表现 发病之前或同时有呼吸道或消化道感染34例（34／38），主要症状：发热14例（14／38），呼吸急促15例（15／38），咳嗽9例（9／38），呼吸困难6例（6／38），腹泻6例（6／38），腹痛5例（5／38），多汗15例（15／38），口唇发绀11例（11／38），精神萎靡11例（11／38），烦躁不安8例（8／38），意识不清4例（4／38），乏力12例（12／38），头晕7例（7／38），抽搐5例（5／38），面色苍白8例（8／38），四肢末梢凉6例（6／38）。38例患儿均有不同程度的心力衰竭，8例发生阿－斯综合征，5例有心源性休克。

病例初诊，误诊为急性上呼吸道感染9例，肺炎4例，急性胃肠炎6例，急腹症2例，病毒性脑炎5例。

1．3 辅助检查 （1）心肌酶和（或）肌钙蛋白I（cT－nI），38例患儿中两者均正常5例（11／68）。34例提检心肌酶，异常21例（21／34）。25例提检肌钙蛋白I（cTnI），其中增高14例（14／25）。

（2）心电图检查：本组38例患儿心电图和（或）24小时动态心电图均有异常表现，且多数病例心电图呈多种表现。其中①ST－T改变17例（17／38）；②传导阻滞12例（12／38）；③异位搏动及异位心律13例（13／38）；④窦性心动过速15例（15／38），窦性心动过缓6例（6／38），窦性停搏1例（1／38）；⑤其他：异常 Q 波2例（2／38），Q－T 间期延长1例（1／38），低电压4例（4／38），预激综合征1例（1／38）。

（3）X线检查：本组病例中35例患儿行X线检查，其中14例（14／35）存在不同程度心脏扩大；肺炎7例（7／35），肺淤血5例（5／35），胸腔积液2例（2／35）。

（4）超声心动图检查：本组病例中36例患儿行超声心动图检查，正常5例（5／36），异常31例（31／36），其中左室增大14例（14／36），右室增大5例（5／36），左房增大12例（12／36），右房增大6例（6／36）；左室收缩功能减弱13例（13／36）；左室舒张功能减低8例（8／36）；少量心包积液7例（7／36），中量积液1例（1／36）；室壁搏动减弱11例（11／36）；室间隔增厚4例（4／36）；心包局限性增厚4例（4／36）。

1．4 治疗与转归 本组患儿均起病危重，入院后一经确诊均采取综合治疗。其中有7例Ⅲ度房室传导阻滞因反复出现阿－斯综合征、1例Ⅲ度房室传导阻滞伴室性心动过速反复晕厥、1例病态窦房结综合征因心率持续＜40次／分，药物治疗无效后，给予安装临时起搏器；有3例患儿存在严重呼吸困难，经药物治疗后未见缓解，给予机械通气治疗。

38例患儿经积极救治后，临床痊愈23例（23／38），好转7例（7／38），自动出院3例（3／38），死亡5例（5／38）。

2 讨论

暴发性心肌炎是病毒性心肌炎的严重类型，病死率高，所以本病的早期诊断非常重要，但因其临床表现多不典型，缺乏特异性，常以心外表现为首发症状，临床极易误诊或漏诊，给临床早期诊断带来一定困难［2］。本组38例患儿中有34例发病之前或同时以发热、咳嗽、呼吸急促、腹痛、腹泻、多汗、精神萎靡等心外表现为首发症状，与有关报道一致［3］。另外本组38例患儿中有26例在院外及入院时误诊，误诊为急性上呼吸道感染9例，肺炎4例，急性胃肠炎6例，急腹症2例，病毒性脑炎5例。因此，对于暴发性心肌炎的诊断，除以胸闷、胸痛、乏力等心脏损伤为主要症状的患儿要注意，还应高度警惕心外症状为首发表现的患儿。

心电图是暴发性心肌炎最有价值的诊断方法之一［4］。本组38例患儿均存在心电图异常，且表现多样，主要以ST－T改变、传导阻滞、异位搏动及异位心律最常见；而且在同一患儿同时存在上述心电图异常征象中的2种或2种以上。这可能与暴发性心肌炎是由于急性炎症浸润，而造成大面积心肌细胞弥漫性缺血、变性、坏死，而且这些改变必然引起心肌细胞自律性、应激性和（或）传导性改变有关［5］，而且严重的心律失常往往是暴发性心肌炎患儿血流动力学不稳定因素及致死的主要原因之一，因此在暴发性心肌炎的诊断过程中心电图应是诊断暴发性心肌炎的必备条件［5，6］。另外本组发现有些患儿疾病初期病情重，检测CK－MB及cTnI却在正常范围内，而此时心电图已发生改变，表明暴发性心肌炎患儿心电图的改变较酶学改变早，考虑可能是由于暴发性心肌炎早期心脏传导系统的损伤较心肌损害出现的早有关［3］。因此重视心电图检查对暴发性心肌炎的早期诊断非常重要。

本组患儿有36例病初超声心动图示左心室增大、左室收缩功能减弱，室壁搏动减弱。23例经住院治疗恢复正常，有7例定期随访1－6个月恢复正常，4例发展成扩张型心肌病，以上与相关报道相符［3］。有研究表明［7］，EF值与心肌炎预后密切相关。回顾本组4例发展成扩张性心肌病患儿，病初时3例患儿 EF值分别为26．1%、17．5%、16．1%、12．7%（EF正常值50%－75%）。提示EF值越低，预后越差。所以超声心动图在诊断暴发性心肌炎中的价值在于可作为治疗结果及判断预后的一项客观指标［8］。

目前对于暴发性心肌炎治疗对症仍然是最主要的治疗方法［9］。除营养心肌、抗病毒之外，提倡早期应用糖皮质激素、丙种球蛋白。对于并发完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征已出现阿斯综合征等表现，药物治疗无效应及时应用临时人工心脏起搏器治疗，本组有9例伴严重心律失常患儿，应用药物治疗无效后，均给予安装临时起搏器，结果9例均及时度过危险期，所以安装临时起搏器是帮助危重患儿度过最危险时期的更有效的措施之一。对于有呼吸困难的患儿及时给予呼吸机辅助通气，既可以缓解缺氧状态，同时也可以减轻心脏负担；本组有3例患儿存在严重呼吸困难，经药物治疗后未见缓解，给予机械通气治疗后好转。

综上所述，为了使本病得到早期诊断和及时治疗，在紧密结合临床表现的情况下，尽早结合实验室检查及影像检查十分必要，其中尤以心电图检查是具有确诊的有力手段。提高广大临床医生对暴发性心肌炎的认识，从而降低误诊率及死亡率，为更多患儿造福。

［1］中华医学会儿科学分会心血管学组，《中华儿科杂志》编辑委员会，病毒性心肌炎诊断表（修订草案）［J］．中国实用儿科杂志，2000，15（5）：315．

［2］Naoyoshi A，Iohrn I，Kastsuhiko H，et al．National survey of fulminant myocarditis in Japan－Therapeutic guidelines and long term prognosis of using percutancous cardio pulmonary support for fulminant myocarditis［J］．Cire J，2002，66：133．

［3］林 霞，于永慧，孙正芸．暴发性心肌炎14例［J］．实用儿科学杂志，2011，26（1）32．

［4］钱永如 ．小儿暴发性心肌炎合并阿－斯综合征的急救治疗［J］．小儿急救医学，2003，10（3）：133．

［5］董 晶，刘东方，郑 涛．暴发性心肌炎诊治过程中的心电图表现［J］．辽宁医学杂志，2009，23（4）：177．

［6］张乾忠 ．儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗［J］．中国实用儿科杂志，2003，18（10）577．

［7］胡亚美，江载芳主编．诸福棠．实用儿科学［M］．第7版，下册．北京：人民卫生出版社，2000：1526－1536．

［8］张作菊．彩色超声心动图对急性病毒性心肌炎的诊断探讨［J］．江苏大学学报（医学报），2002，12（5）．

［9］杜军保，张清友 ．暴发性心肌炎的诊断与紧急救治［J］．实用儿科临床杂志，2004，19（11）：925．