UHS补片在股疝无张力修补术中的应用

周建国 钱国胜 成春发 杭州师范大学医学院附属余杭医院 余杭 311000

UHS补片在股疝无张力修补术中的应用

周建国 钱国胜 成春发 杭州师范大学医学院附属余杭医院 余杭 311000

股疝 无张力修补术 USH补片

股疝的发生率一般占腹股沟区疝的2%～4%[1]，传统的股疝修补术有张力，手术难度相对大，复发率较高。近年来使用逐渐增多的网塞充填式无张力修补术虽然疗效较好，但是网塞与股环周围组织缝合会产生一定的张力，术后造成异物感[2]，而且长时间不易缓解[3]，并可对股静脉产生压迫，存在继发股静脉血栓等并发症可能[4]。我院从2006年1月—2011年12月，采用UHS补片治疗股疝13例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组股疝患者13例，男3例，女10例，年龄42～75岁；其中11例为单纯性股疝，2例并存斜疝；并发嵌顿疝5例，均为网膜嵌顿。股环口最小1.5cm，最大2.5cm。

1.2 修补材料 全组使用USH部分可吸收补片作为腹膜前修补手术材料。该补片的圆形下层补片可部分吸收，补片根据下层补片大小可分3个型号，分别是UHSM1（上片宽6cm，长12cm，下片直径7.5cm），UHSL1（上片宽6cm，长12cm，下片直径10cm），UHSOV1（上片宽 6cm，长 12cm，下片 10cm×12cm），本组患者均使用UHSL1（上片宽6cm，长12cm，下片直径10cm）。

2 治疗方法

本组均应用腰硬联合麻醉。取内外环间的腹股沟切开，切开皮肤、皮下及腹外斜肌腱膜，充分游离精索（子宫圆韧带）并向外上牵开，在腹壁下动脉内侧近腹股沟韧带处切开腹横筋膜。用食指钝性分离腹膜和腹横筋膜之间的腹膜前间隙（Bogros间隙），显露疝囊颈部，然后沿着腹外斜肌腱膜的外下瓣往腹股沟韧带下方分离Scarpa筋膜与腱膜间隙，找到股疝疝囊。充分游离疝囊体，并打开疝囊，用长柄镊子回纳疝内容物，切除粘连严重不能回纳的网膜，用1-0肠线结扎疝囊，剪线时留5cm左右线长。需强调一般都不用高位结扎疝囊，用血管钳钳住结扎线，从疝囊内侧间隙将结扎线由下往上穿过腹股沟韧带即可。操作过程要轻柔，忌暴力，并用另一只手食指在腹股沟上方协助暴露疝囊颈部，一旦在腹股沟韧带上方看到疝囊结扎线后，牵拉结扎线将疝囊从股管中复位。如不能回纳，可直视下切开疝囊颈部前方的腹股沟韧带，扩大股环以利复位回纳，疝囊完全复位回纳后，剪去过长的疝囊结扎线，用一块湿纱条沿着疝囊壁轻轻下推，在腹膜与腹横筋膜直接游离一个以打开的腹横筋膜为中心的、直径约10cm大小的腹膜前间隙，直视下分离范围为内侧到腹直肌后方，内下到耻骨联合深面，外出超过内环口，上到腹内斜肌和腹横肌深面，下到耻骨疏韧带以下2cm。分离腹膜前间隙时动作要轻柔，将UHSL1上片对折后用软圆钳夹住，把下层补片以软圆钳为中心折成伞状，经打开的腹横筋膜放置于腹膜前间隙，并用手指将下层补片展平在腹膜前间隙，并完全覆盖内环口、海氏三角及股环。用1-0 Prolene线将连接柱固定在打开的腹横筋膜口，并使打开的腹横筋膜口不会过大。上层补片置于腹外斜肌腱膜下间隙，展平后用1-0 Prolene线固定于耻骨结节（超过2cm）、腹股沟韧带和联合腱，缝合中注意避免缝合髂腹股沟神经及髂腹下神经。如遇到腹股沟韧带打开的情况，可将其与上层补片的下缘缝合重建，将精索（子宫圆韧带）复位后用1-0肠线连续关闭腹外斜肌腱膜，逐层缝合切口。

3 治疗结果

本组13例手术均顺利完成，手术时间60～90min，患者术后疼痛轻微，出现急性尿潴留2例，予留置导尿处理，次日拔除导尿管。无切口感染、血肿。患者术后12～24h可下地活动，平均住院时间5天。术后电话随访1个月，2例患者仍有术后轻微疼痛（VAS﹤3），随访3个月时2例患者疼痛已消失。随访6、12个月，全组患者均无复发，无慢性疼痛及局部异物感。

4 讨论

4.1 UHS补片在股疝无张力修补术中的应用的理论基础 现代解剖学表明，腹股沟区深层薄弱是人类进化过程中的缺陷，这个深层薄弱被法国的Fruchaud医生描述为耻骨肌孔，其范围上界腹内斜肌和腹横肌弓状下缘，下界骨盆骨性边缘，外侧髂腰肌及增厚的筋膜，内侧腹直肌和Henle韧带。此区域缺乏肌肉仅有一层腹横筋膜来承受腹内压，当其薄软或缺损时腹内容物就能从此处突出。也就是说它是股疝和腹股沟疝发生的共同解剖学基础[5]，因此股疝和腹股沟疝的治疗应是修补部分或全部的耻骨肌孔或用补片来替代已失去代偿功能的腹横筋膜。股疝的发生即疝囊突破覆盖在股环上的薄弱腹横筋膜进入股管，治疗原则是将疝囊复位回纳后修补股环上最初的突破口，即耻骨肌孔的腹横筋膜，阻断腹内容物突入股管的通道。UHS的下层补片放置在腹横筋膜后方的腹膜前间隙，符合该治疗原则，而且本组使用的UHSL1的下层补片直径10cm，基本可以覆盖整个耻骨肌孔，外加上层补片对腹股沟管的后壁进一步加强，不仅治疗了股疝，也对腹股沟疝的潜在缺损区进行了整体修补，符合腹壁的生理和解剖结构，是一种较为理想的股疝无张力修补方法。

4.2 UHS在股疝无张力修补术中的应用的优点 传统的股疝修补术为经腹股沟韧带上切口的Cooper韧带修补术[6]，即McVay手术和经腹股沟韧带下切口修补术，前一种手术加强腹股沟管后壁，并同时关闭了股环，手术过于广泛，康复缓慢，易损伤血管[6]，后一种手术经腹股沟韧带下切口股疝修补术将疝囊高位结扎后关闭股管，具有与前者类似的缺点。近年兴起的无张力修补术多为网塞充填式无张力修补术，疝囊回纳结扎后用网塞于股环处并于股环周围组织缝合，也可经腹股沟韧带上切口及腹股沟韧带下切口两种方法，本组采用UHS补片修补股疝，具有以下优点：①复发率低：UHS宽大的下层补片在腹膜前间隙内将内环、海氏三角区和股环同时进行修补加强，术中探查范围广，降低了术后各型疝的复发。②异物感轻：UHS的下层补片放置的位置深，而且是依靠均匀的腹腔静水压贴附固定在腹壁上，早期未吸收前材质具有一定的记忆性，不易卷曲、移位，后期部分吸收后材料会很大程度的恢复其顺应性，而上层补片的缝合固定又很少，更加符合无张力的原则，所以异物感轻。③可避免压迫和损伤股静脉：网塞充填式无张力修补术用网塞充填股管并于股环周围组织缝合固定，将限制股静脉的生理学扩张并产生压迫，难以恢复腹股沟及股环区的政策解剖和生理功能，存在继发深静脉血栓等元气并发症可能[4]，而UHS术式并不直接对股环和股管进行处理，能完全避免上述问题的出现。

4.3 注意事项 ①当疝内容物嵌顿严重难以还纳时，应尽量通过切口腹股沟韧带来松解回纳，避免盲目切开陷窝韧带，可防止损伤移位的闭孔动脉，该动脉损伤可出现致命性大出血。②术中作腹膜前间隙钝性分离时要在腹壁下动脉后方进行，分离范围要充分，内侧到腹直肌后方，内下到耻骨联合深面，外侧超过内环口，上到腹内斜肌和腹横肌深面，下到耻骨梳韧带以下2cm。分离时最好在直视下进行，尤其在分离耻骨深面时注意动作要轻柔，避免损伤“死亡冠”，即腹壁下血管的耻骨吻合支与闭孔血管形成的吻合支，其损伤后难以止血[7]。③手术适应证，UHS术式可治疗嵌顿性股疝，本组5例嵌顿行UHS治疗后恢复良好，但不宜用于绞窄性股疝。

［1］Read RC.Recent advances in the repair of groin herniation［J］.Curr Proble Surg，2003，40：1-80.

［2］申英末，陈杰，王振军.普理灵装置在股疝无张力修补术中的应用［J］.中华普外科杂志，2006，12：879-881.

［3］Orenstein SB，Saberski ER，Klueh U，et al.Effects of mast cell modulation on early host response to implanted synthetic meshes［J］.Hernia，2010，14：511-516.

［4］乔峰，康俊升，谷青.股疝无张力修补术对股静脉的影响［J］.中华普通外科杂志，2011，4，26：343-344.

［5］素君，陈杰，王帆.局麻下股疝的术式选择集手术技巧［J］.中华普外科杂志，2010，8，25：661-664.

［6］Robert J，FitzagibbonsJR，Gerson Greenburg A.主编.马颂章主译.疝外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：130-139.

［7］陈双.腹股沟疝外科学［M］.广州：中山大学出版社，2005：37-38.

周建国，E-mail：beyondchow@163.com；Tel：13957126197

2013-03-31