中西医结合治疗跟骨关节内骨折56例

戚记伟 许世超 李 强 杭州市萧山区中医院 杭州 311200

中西医结合治疗跟骨关节内骨折56例

戚记伟 许世超 李 强 杭州市萧山区中医院 杭州 311200

跟骨关节内骨折 中西医结合疗法 锁定钢板 中药熏洗

跟骨骨折是临床常见的足部损伤，约占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%～65%，而跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的75%。由于跟骨形态不规则，周围结构复杂及局部软组织覆盖质量差等特点，导致临床治疗较为困难，若处理不当可引起严重的患肢功能障碍，常继发扁平足、创伤性关节炎、跛行等后遗症[1]，致残率高达30%[2]，严重影响患者的生活质量。我院2008年6月—2010年6月对56例（59足）跟骨关节内骨折行切开复位锁钉钢板内固定治疗，术后配合中药熏洗及早期功能锻炼，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

本组共56例59足，均为新鲜闭合性跟骨骨折患者，男35例（37足），女21例（22足）；年龄16～75岁，平均（33.5±12.6）岁；致伤原因：高处坠落伤 46例，交通意外8例，其他伤2例，其中合并胸腰椎骨折 6例，胫骨平台骨折1例；骨折按Sanders CT分型：Ⅱ型12足，Ⅲ型28足，Ⅳ型19足。

2 方法

2.1 术前处理 术前行患足跟骨侧、轴位X线及跟骨三维CT扫描。患足用棉纸及弹性绷带加压包扎，抬高患足，甘露醇脱水消肿等对症处理，患足皮肤出现皱褶征后手术，从受伤至手术时间6～15天，平均（7.9±2.1）天。

2.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，单侧（双侧俯卧位）骨折侧卧位，取跟骨外侧延长“L”形切口，自跟腱前1cm，外踝上2～3cm处向下至足背足底皮肤交界处，向前达跟骰关节，转角处保持弧形，切开皮肤皮下组织直达跟骨骨膜，锐性剥离全层皮瓣，保护腓骨长、短肌腱及腓肠神经，用4枚细克氏针钻入距骨和骰骨，采用“不接触”技术牵开软组织，显露距骨下关节，沿骨折线掀起外侧壁，于跟骨结节横穿1枚斯氏针向后下方向牵引，同时跖屈足前部以纠正内翻畸形，恢复跟骨长度、高度及Bohler角，另1枚克氏针呈轴向由跟骨结节穿过体部到载距突将结节复位。用骨膜剥离器撬拔塌陷的后关节面复位到载距突上，用细克氏针临时固定，复位后遗留的骨缺损[3]＞2cm3时取髂骨移植或人工骨填充。再复位跟骨前突及跟骰关节面，恢复Gissane角后用克氏针固定在内侧骨块上，复位外侧壁，双手对向挤压跟骨内外侧面，恢复跟骨宽度，Broden位透视复位满意后，选用合适的跟骨锁定板，适当敲击使其贴于骨皮质，选用2枚普通螺钉固定跟骨结节和丘部，使钢板与外侧壁贴附，用4枚左右锁定螺钉按照“三极”固定原则固定，“C”臂透视确定复位固定满意，拔出克氏针，冲洗伤口，放置负压引流管，逐层缝合切口，棉垫加压包扎。

2.3 术后处理 ①应用脱水剂5～7天，如有切口红肿、渗液较多时，行渗液细菌培养及药敏，根据药敏培养结果选用敏感抗生素抗炎2～3天。抬高患肢，切口有渗血时及时更换敷料，保持充分引流及伤口干燥，48h后拔除引流管，术后常规2周拆线；如术后2周切口对合欠佳，仍肿胀瘀青张力较大时，可考虑延迟1周拆线。②拆线后予以中药熏洗，方药组成：伸筋草、透骨草各30g，桑枝、桂枝、艾叶、红花各20g，续断、木瓜、乳香各16g。肿甚者加冬瓜皮30g，茯苓26g；疼痛甚者加延胡索30g，川芎20g；关节僵硬者加海桐皮30g，秦艽、五加皮各20g。上药放入手足熏蒸机药缸中，加水约1 000mL，煎30min后，将患足放入熏蒸机蒸室内，温度调至35～42℃，熏蒸40min。将药液倒出，待水温降至皮肤能耐受时，再以温药汤外洗患足15min，同时行踝关节功能锻炼，配合局部按摩，1天1剂，1天2次，7天为1个疗程，视病情需要熏洗2～3个疗程。③术后即行足趾及踝关节主动活动，伤口愈合后行踝关节主动非负重功能锻炼及足掌底部踩瓶锻炼足纵弓，术后10～12周复查X线显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线，可逐渐负重，直至完全负重及正常行走。

3 结果

本组56例全部得到随访，时间13～22个月，平均（16.8±2.3）个月，术后无切口感染及皮肤坏死，复查X线未见螺钉及钢板松动，骨折全部愈合。按照Maryland[4]足部功能评分系统评价术后功能。本组优45足，良12足，差2足，优良率96.6%。

4 讨论

波及关节面的跟骨骨折由于足弓塌陷，致扁平足和下肢高度降低，影响下肢负重力线，严重影响足部功能恢复，目前多趋向手术治疗[5]。跟骨关节内骨折手术治疗目的是重建距下关节面及跟骰关节面，恢复跟骨的高度、长度和宽度，恢复跟骨的外形及负重力线，恢复Bohler角及Gissane角，允许术后早期功能锻炼。

4.1 跟骨锁定板的优势 跟骨关节内骨折多为粉碎性骨折，周围解剖结构复杂术中复位困难，及跟骨为松质骨，抗压能力差，须有坚强的内固定，才能达到解剖复位的要求。普通钢板靠螺钉提供钢板和骨骼的压力来固定，多导致关节面缩窄，后期在应力和张力下出现复位丢失，无法维持跟骨的解剖结构及内固定松动等并发症[6]。锁定钢板为近年出现的新型内固定材料，跟骨锁定钢板根据跟骨的解剖及生物力学要求设计，具有良好的组织相容性和可塑性，能够使骨折解剖复位，起到内固定支架的作用。可按跟骨的形状折弯，靠螺钉和钢板的螺纹维持角度固定，可提供足够的稳定性。锁定钢板整体呈框架式支撑作用，对于关节面有塌陷的骨折，支撑作用优于普通钢板，且术后塌陷的骨折不易变形移位，允许早期功能锻炼[7]，有利于关节功能的恢复。Richter等[8]通过体外模拟跟骨骨折，应用锁定及非锁定钢板进行内固定，再模拟体质量进行循环轴向加载，结果提示锁定钢板较普通钢板能提供更好的的稳定性、承载率和抗形变能力。

4.2 手术关键及技巧 ①跟骨高度丧失，可使跟腱松驰，跟距关节平衡破坏，造成创伤性关节炎，恢复跟骨高度时注意撬拨复位，并对较大骨缺损进行植骨填充。②跟骨向外侧凸出可压迫腓骨长短肌腱，产生撞击综合征，必须恢复跟骨宽度，需用双手掌内外侧同时用力挤压。③恢复Bohler角的关键是将上移短缩的跟骨结节骨折块复位和下沉后关节面复位，复位时可用斯氏针打入跟骨结节牵引。④经外侧放置钢板要紧贴骨面，螺钉主要固定在丘部、跟骨前突和跟骨结节三个关键部位上，必须有1～2枚螺钉固定到载距突处。⑤锁定螺钉无加压作用，在应用锁定螺钉之前必须先复位距下关节面骨块，再拧入1～2枚普通螺钉加压使钢板贴服跟骨外侧面，以免后关节面存在裂隙。

4.3 术后并发症的预防及注意事项 常见的并发症有：切口感染、皮缘坏死，骨质及骨板外露，腓肠神经损伤，创伤性关节炎等。笔者认为以下操作可减少并发症的发生：①正确的手术时机，赶在肿胀高峰期前急诊手术或延迟7～10天手术，做到无张力关闭切口；②熟悉足外侧方皮瓣的血供情况，避免损伤皮瓣的供应血管，“L”形切口转折部尽量弧形，避免直角，切口在足底足背皮肤交界处，尽量避开有软组织挫伤及张力性水泡区域；③遵循无创原则，手术刀应与骨骼垂直，紧贴跟骨表面锐性剥离全层皮瓣，勿反复折返牵拉皮瓣，禁忌使用电刀分离软组织；④钢板放置后适当敲击使其陷于皮质下，避免内置物的占位效应；⑤关闭切口时放置负压引流球，使切口内积血引流通畅，换药时将残余积血挤出，及时更换敷料，保持切口干躁。

4.4 中药熏洗的优势 关节僵硬是关节内骨折后常见的并发症，原因是骨折愈合过程中骨折部位的肌肉与骨折形成粘连，以及肌肉本身损伤后的瘢痕化，中医认为，骨折后关节僵硬的主要原因是瘀血积聚，气血凝滞[9]。熏洗方中红花、乳香行气活血祛瘀，桑枝、桂枝、艾叶温经通脉、通利关节，续断、伸筋草、透骨草续筋接骨、舒筋活络，诸药共用，能促进血液循环，松解粘连疤痕组织，软化关节周围组织，明显改善术后疼痛及关节僵硬。

总之，跟骨锁定钢板切开复位内固定配合术后中药熏洗是治疗跟骨关节内骨折较为安全有效方法，术前注意手术时机的选择，术中微创操作尽量恢复跟骨的解剖结构，术后配合中药熏洗和积极功能锻炼，符合“动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作”的骨折治疗要求，可使跟骨骨折的治疗得到较为满意的效果。

［1］孟俊柏.经皮撬拨结合手法复位克氏针内固定治疗跟骨骨折 16 例［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（28）：4434-4435.

［2］武玉锦，方建国.跟骨骨折的治疗进展［J］.中国中医骨伤科杂志，2005，13（4）：59-61.

［3］俞光荣，Zwipp H.跟骨骨折的基础与临床［M］.第 2 版.上海：上海科学技术出版社，2008：166.

［4］Sanders R，Fortin P，Di Pasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop RelatRes，1993，（290）：87-95.

［5］Lim EV，Leung JP.Complication of intraarticular calcareal fracture.Orthop，2001，39（6）：7.

［6］钱锦峰，陈云丰，杨发民，等.跟骨锁定钢板治疗跟骨关节内骨折的疗效分析［J］.实用医学杂志，2011，23（27）：4346-4347.

［7］阮良峰，陈源，马俭凡，等.解剖型钛板内固定治疗跟骨关节内骨折临床分析［J］.中国医药导报，2011，8（22）：41-43.

［8］Richter M，Gosling T，Zech S,et al.A comparison of plates with and without locking crews in a calcaneal fracture model［J］.Foot AnkleInt，2005，26：309-319.

［9］暴银素.中药熏洗治疗四肢骨折后关僵节硬疗效观察［J］.中医正骨，2003，15（9）：58.

2013-04-24