血液透析长期留置导管隧道口病原菌分布及其感染防治对策

陆燕飞 王晓梅 潘恬 王敏敏 周田美

血液透析长期留置导管隧道口病原菌分布及其感染防治对策

陆燕飞 王晓梅 潘恬 王敏敏 周田美

目的 分析血液透析长期留置导管隧道口常见病原菌分布情况，以采取积极有效的措施，预防或减少感染的发生。方法 对2011-01—2012-12在我科行血液透析长期留置导管隧道口分泌物细菌培养阳性的87例患者的病原菌分布及药敏结果进行分析，观察临床感染发生情况，并采取相应的防治措施预防感染。 结果 共分离出87株病原菌，其中革兰阳性菌79株，占90．8%，革兰阴性菌8株，占9．2%；革兰阳性菌中表皮葡萄球菌有42株，其中耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSEP）32株，占74．4%。87例患者中，2011年发生导管隧道口感染11例（12．6%），2012年发生导管隧道口感染4例（4．6%），2012年感染发生率较2011年明显下降，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论 血液透析患者机体免疫功能下降，容易发生导管相关性感染。护士严格执行无菌操作，用碘伏纱布湿敷中心静脉导管置管口，并加强透析室环境及物品清洁消毒,可以减少导管相关性感染的发生。

血液透析 长期留置导管 病原菌分布 感染 防治措施

【 Key words】Tunnel portal of hemodialysis Long-term indwelling catheter Pathogens distribution Infection Prevention and control measures

中心静脉长期留置导管作为血液透析的血管通路在临床上应用非常普遍，得到改进的新导管不断涌现。但由于肾病终末期患者抵抗力差，易于感染，而长期留置导管更易导致导管相关性感染的发生，有关这方面的报道已较多[1-2]，但与导管隧道口感染相关的报道较少。为了解血液透析长期留置导管隧道口（即导管出口处）的感染情况，便于临床上采取有效措施以预防和控制导管感染，更好地发挥血液透析长期留置导管的优越性，我们近年来对本院血液透析长期留置导管隧道口分泌物培养阳性的87例患者进行了病原菌分布情况研究，并采取了相应的防治措施，现将结果报道并分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011-01—2012-12在本科进行血液透析治疗的长期留置导管隧道口分泌物细菌培养阳性的87例患者中，男47例，女40例，年龄46～91岁，平均59.67岁；其中糖尿病患者53例，高血压肾病15例，慢性肾炎7例，多囊肾6例，肾结核2例，痛风性肾病2例，狼疮肾炎1例，肾移植术后1例，患者均为肾脏病终末期，均符合美国肾脏病基金会K/DOQI专家组提出的慢性肾脏病（CKD）诊断标准：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3个月）,包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR＜15ml/min），且均未行腹膜透析。导管留置时间24～72个月，平均31个月。

1.2 标本来源及采集方式 用消毒棉签蘸无菌0.9%氯化钠溶液涂抹隧道口皮肤，随后立即放入灭菌试管，送至本院微生物实验室进行细菌培养。所有标本采集时均在严格无菌操作下进行。

1.3 细菌培养、鉴定及药敏试验 所有分泌物采用法国生物梅里埃公司培养基进行培养24～48h，对细菌培养阳性的菌株进行分离纯化，然后应用法国生物梅里埃公司VITEK-2微生物鉴定仪（采用配套的鉴定卡和药敏试验卡）进行快速鉴定和药敏试验。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853。药敏试验结果按照美国临床实验室标准化研究所（CLSI）颁布的指南进行评判。

1.4 导管相关性感染的诊断标准 具有下列1项者即可诊断∶导管出口部位组织有红、肿、热、痛、渗出或脓性分泌物；寒战、发热而无其他原因可解释,导管拔除后症状消失；外周血培养和导管血培养阳性且除导管外无其他明确的感染源。

1.5 防治对策 对导管隧道口细菌培养阳性的患者，用含聚维酮碘纱布（干湿度适宜）外敷隧道口，再用无菌棉质纱布覆盖于置管口处,至透析结束。对糖尿病患者，其导管隧道口同时敷以莫罗匹星软膏，然后无菌纱布覆盖至下次透析；另外根据培养结果，选用治疗剂量敏感抗菌药物加肝素（2mg/ml，共计3.5ml，现配现用），脉冲式正压冲洗封管，封管后迅速夹闭动静脉导管，用聚维酮碘再次消毒动静脉管口，然后用一次性肝素帽封闭，无菌纱布包裹整个留置导管口。

1.6 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件,计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 标本细菌检出情况 87例透析患者导管隧道口标本培养出的细菌中，革兰阳性菌79株，占90.8%，包括表皮葡萄球菌43株（49.4%），棒杆菌属24株（27.6%），金黄色葡萄球菌6株（6.9%）,溶血葡萄球菌2株（2.3%），头状葡萄球菌1株（1.1%），缓慢葡萄球菌1株（1.1%），铅黄肠球菌1株（1.1%），酿脓链球菌（1.1%）；革兰阴性菌8株，占9.2%，包括克雷伯菌属5株（5.7%），产气肠杆菌（2.3%），鲍曼不动杆菌1株（1.1%），没有发现真菌。

2.2 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSEP）检出情况 43株表皮葡萄球菌中，32株为MRSEP，占74.4%。

2.3 细菌耐药情况

2.3.1 革兰阳性菌 表皮葡萄球菌对青霉素、庆大霉素、头孢西丁、苯唑西林、头孢曲松、红霉素、头孢唑啉、头孢呋辛、左氧氟沙星、利福平、克林霉素、氯霉素的耐药率分别为86.1%（37/43）、83.7%（36/43）、65.1%（28/43）、65.1%（28/43）、55.8%（24/43）、53.5%（23/43）、48.8%（21/43）、41.9%（18/43）、41.9%（18/43）、37.2%（16/43）、32.6%（14/ 43）、27.9%（12/43），对万古霉素、阿米卡星、替考拉宁、利奈唑胺未见耐药菌株。棒杆菌属对磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星、青霉素、头孢呋辛、头孢吡肟等多药耐药，耐药率分别为83.3%（20/24）、66.7（16/24）、62.5%（15/24）、58.3%（14/24）、45.8%（11/24）、37.5%（9/24），对万古霉素未见耐药菌株。

2.3.2 革兰阴性菌 鲍曼不动杆菌对14种抗菌药物氨苄青霉素、氨苄/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑啉、头孢西丁、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明耐药，只有对头孢哌酮/舒巴坦为中介。另7株革兰阴性菌对庆大霉素、氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢他啶、头孢噻乌均耐药，而对阿米卡星、亚胺培南/西司他丁、左氧氟沙星、头孢西丁均敏感。

2.4 导管相关性感染发生情况 87例患者在透析治疗期间，每次透析均采用前述感染防治对策，2011年有11例发生导管隧道口感染，发生率为12.6%，2012年有4例发生导管隧道口感染，发生率为4.6%，2012年感染发生率较2011年明显下降，差异有统计学意义（χ2=5.81，P=0.03）。临床表现为导管隧道口周围（距隧道口约2cm）皮肤红肿、有渗出液或脓液，有或无发热，有1例体温最高为38.1℃，予头孢呋辛2.25g/d静脉滴注，每天2次，2d后体温正常，再予头孢呋辛0.1加肝素3.5ml封管，3d后感染好转。其余患者体温均正常。

3 讨论

随着深静脉留置导管技术在临床上的广泛应用，各种并发症也日益增多，其中导管相关性感染是血液透析患者最常见的并发症，发生感染的主要原因是由于导管口需多次暴露,接触物品并进行消毒，增加了病菌污染创口的机会,加之透析患者自身免疫功能下降。本文结果表明，血液透析患者长期留置导管隧道口感染病原菌分布种类较多，尤以革兰阳性表皮葡萄球菌为主，且MRSEP占74.4%，说明随着静脉留置导管使用时间的延长，导管隧道口较易被皮肤表面的表皮葡萄球菌污染。由于MRSEP对抗菌药物的耐药率很高，导致一般抗菌药物无法杀灭隧道口的该类细菌，因此，该类细菌引起的感染发生率越来越高。对此，我们采取了相应的防治对策，并取得了一定的成效，使2012年导管隧道口感染发生率较2011年明显下降。

为防止发生血液透析长期留置导管隧道口感染，在采取前述防治对策的同时，还应注意以下几个方面：（1）严格遵守无菌操作规范。施行中心静脉导管留置术时，应在专用的置管手术间中进行，操作者带好帽子、口罩，严格按六步法洗手，洗手时间不少于60s，避免手上的细菌进入导管[3]。操作应熟练，以缩短无菌物品及患者置管处皮肤的暴露时间，减少污染。血液透析时避免导管接口长时间暴露在空气中，应尽快接管或加肝素帽，上机后接口处用一次性消毒治疗巾覆盖，可以减少接触病原菌的机会[4]。（2）有效实施皮肤消毒。血液透析前以碘酊、75%乙醇局部皮肤消毒2次，以隧道口为中心，直径10cm；血液透析结束后再次用碘酊、乙醇消毒导管口皮肤。（3）注意肝素使用方法。肝素可防止导管内血液凝固而减少发生导管内感染的机会，宜现配现用，采用正压封管的方式。近年来抗菌药物封管越来越受到重视[5]。抗菌药物-肝素混合液封管能明显降低导管内感染的发生率。（4）正确选择置管部位。有研究表明，股静脉、颈内静脉插管感染率高于锁骨下静脉，感染危险性为股静脉（68.2%）＞颈内静脉（22.7%）＞锁骨下静脉（9.1%），可能与股静脉及颈内静脉穿刺部位易受粪、尿、痰（特别是气管切开患者）污染而护理又不及时到位，及导管易移位等因素有关[6]。为预防感染，置管部位一律采用锁骨下静脉[7]。（5）防止透析室环境污染。透析室应每天空气消毒3次（早晨上班前及上、下午患者下机后），每次1h，开窗通风2h，每月作1次空气培养。（6）合理使用抗菌药物。抗菌药物使用不当可以诱发耐药菌株产生,因此对出现感染症状的患者，应根据血培养结果采用敏感抗菌药物，使用时间应至感染症状消失，连续两次血培养结果阴性[8]。（7）加强健康教育。已有的依从性调查结果表明，让患者及家属掌握疾病相关知识，对提高透析疗效、防止发生导管相关性感染非常重要[9]。因此，护士应有目的地对透析患者进行健康教育，制订个体化计划，采取因人施教的方法，鼓励患者或家属参与科室定期举办的肾友会，交流思想，传授经验，听取专题讲座。向患者和家属宣传疾病的基本知识，合理用药及饮食；指导患者根据体力进行适当的体育锻炼。适当的体育锻炼可以改善患者的碳水化合物代谢，降低甘油三酯和胆固醇，增加高密度脂蛋白；改善患者的精神状态，增加其对生存和未来的希望。（8）保证透析的充分性。血液透析是否充分也是影响患者营养状况的主要因素，充分透析可以清除毒素，纠正酸中毒和电解质紊乱，有助于患者内环境的稳定。（9）注意加强个人卫生及长期导管护理的卫生宣教。指导患者在日常生活中经常保持置管部位的清洁、干燥，需淋浴时使用一次性粘贴式造口袋，淋浴前撕开敷盖在导管口的敷料用手固定导管，清洁并擦干周围皮肤，把导管从造口袋圆孔放入袋内，拉开粘贴纸保护层，将粘贴部分平整地贴在皮肤上，用手按压粘贴件3～5min，使之完全粘贴牢固。淋浴后，对导管口进行消毒换药，自我护理。

总之，尿毒症长期维持性血液透析患者医院感染发生率较高，而且很难完全避免。只有医护人员严格无菌操作，防止使用物品和创口的污染，加强环境卫生，积极开展健康教育，合理使用抗菌药物，强化支持治疗，改善患者的营养，提高其免疫功能，并督促患者注意个人卫生，才能降低导管相关性感染的发生率，保证血液透析顺利进行，并取得良好效果。

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[5]汤颖,钟一红,丁小强,等．头孢唑啉封管预防血液透析患者中心静脉导管相关感染的前瞻性研究[J]．复旦学报(医学版),2009,36(5):523-527．

[6]吴国豪．血管导管相关性感染的防治[J]．中国实用外科杂志,2007,27 (12):943-945．

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[8]吴国豪．血管导管相关性感染的防治[J]．中国实用外科杂志,2007,27 (12):943-945．

[9] 关云,高梦红,冯玉甲．维持性血液透析患者依从性调查分析及护理对策[J]．延安大学学报,2009,10(7):140-141．

Pathogen distribution on tunnel portal of hemodialysis long-term indwelling catheter and infection control measures

Objective To analyze the pathogen distribution on tunnel portal of hemodialysis long-term indwelling catheter and to explore effective infection control measures．Methods The distribution and drug susceptibility of bacterial strains isolated from long-term indwelling catheter tunnel portal were analyzed in 87 patients undergoing hemodialysis from January 2011 to December 2012．Results Out of 87 pathogen isolates 79 were Gram-positive bacteria,accounting for 90．8%;8 were Gram-negative bacteria,accounting for 9．2%．Forty two strains of Staphylococcus Epidermidis(MRSEP)were identified,including 32 strains of methicillin-resistant MRSEP,accounted for 74．4%．The infection rate of long-term indwelling catheter tunnel portal for hemodialysis patients was 12．6%(11/87)in 2011,while the infection rate was 4．6%(4/87)in 2012,the difference of infection rate was statistically significant(P＜0．05)．Conclusion The decline of hemodialysis patients's immune function prone to catheter-related infections．The measurse to reduce hemodialysis patients infection incidence include nurse strict implementation of aseptic, wet dressing central venous catheters mouth using povidone-iodine gauze,and to strengthen environmental and articles cleaning and disinfection．

2013-03-20）

（本文编辑：沈叔洪）

310006 杭州市第一人民医院肾内科

周田美，E-mail:ztm435@163.com