先天性心脏病术后出血原因的分析及处理

安育林，周更须，王辉，刘宇航

先天性心脏病（先心病）是小儿最常见的心血管畸形，出血是体外循环先心病术后常见的并发症之一，如果处理不及时，将直接威胁患儿生命[1-2]。北京军区总医院自2008年5月～2012年12月共开展了体外循环心内直视先心病手术655例，其中25例发生了术后大出血（出血量均＞15 ml/kg），本文拟分析此25例患儿术后出血原因，并对止血方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象 25例患儿术前均无出血史，凝血功能正常，男13例，女12例，年龄1个月～12岁，体重4.8 kg～36.7 kg，包括法洛四联症12例、心内膜垫缺损4例、室间隔缺损3例、肺静脉异位引流3例、大动脉转位2例、房间隔缺损1例。术后出血量均＞15 ml/kg，其中7例患儿术后右侧胸腔大量积液，行胸穿分别抽出陈旧性血液（300～650）ml，平均为（420.3±156.5）ml；6例患者在术后早期引流量基本正常，但术后12 h引流量又再增多；5例患儿术后胸腔及纵隔引流量较多[出血量＞4 ml/（kg.h），连续3 h]，3例出现急性心包填塞；1例于放置鼻温管时导致鼻腔克氏点下方持续大量渗血；严重血尿2例，中度血尿1例。

1.2 手术方法 所有患儿均采用胸骨正中切口，全身肝素化，激活全血凝固时间（ACT）＞400s，经主动脉及上下腔静脉插管，建立体外循环，切开心脏进行心内畸形矫正，停机后采用鱼精蛋白中和肝素。25例患儿中19例在全麻浅、中低温下完成手术，6例在深低温下完成。升主动脉阻断时间15 min～246 min，平均（39.5±16.8）min，转机时间29 min～351 min，平均（56.8±29.2）min。对25例患儿临床资料进行回顾性分析，内容包括：手术方法、主动脉阻断和转机时间、术后出血量并分析出血原因。

2 结果

出血的原因包括：止血不彻底（40%）、肝素未完全中和（24%）、凝血物质减少（20%）和创伤（16%）。其中15例给予对症处理，补充鱼精蛋白和凝血酶原复合物，以及新鲜血浆等，出血量得到明显控制。对于术后胸腔及纵隔引流量较多的5例和出现急性心包填塞的3例采用了二次开胸止血方法，手术效果明显，均未发生术后再次出血。2例因呼吸循环衰竭而死亡，余均治愈出院。治疗总有效率为92.0%。

3 讨论

3.1 术后出血的原因

3.1.1 止血不彻底 心脏大血管切口缝合不当可致活动性出血，而胸骨后与粘连的心包分离后粗糙面则可导致术后广泛渗血。本文中有10例患儿因止血不彻底造成术后出血，占总数的40%，是体外循环辅助的开胸手术后出血的主要原因，其中有8例采用了二次开胸止血，2例给予止血药及输新鲜血浆后好转。

3.1.2 肝素未完全中和 肝素是用于体外循环的抗凝剂。血中残留肝素，可增加术后出血。本文中有6例患儿因肝素中和不彻底而造成术后出血量增加，通过积极补充鱼精蛋白后症状缓解。

3.1.3 凝血物质减少 体外循环手术后会出现血小板减少、纤维蛋白原减少和凝血因子的改变，本文中有5例患儿因体外循环手术造成凝血物质减少，导致术后出血，给予补充凝血物质如新鲜血浆、凝血酶原复合物及血小板等均可缓解，并且减少术后出血。术后应加强凝血物质的监测，并及时补充，可预防术后出血并发症的发生。

3.1.4 创伤因素 术后拔除左心房测压管或右心室心外膜起搏导线，均可因局部残留创口或损伤心肌引起出血[3]。此外，拔除心包或纵隔引流管时动作不当也可以造成出血。本组病例中有1例于放置鼻温管时导致鼻腔克氏点下方持续大量渗血，这也与操作不当有关。给予局部压迫止血，对症处理，患儿病情好转。

3.2 预防及处理措施

3.2.1 血液动力学指标及ACT监测 密切观察血流动力学指标。术后24 h给予持续导尿，以便观察肾功能和全身灌注情况。术后应在48 h内观察ACT与肝素的血浆水平，如有肝素残留，予以鱼精蛋白中和，可按0.25 mg/kg分次增加[4]。如果观察引流量每小时＞4 ml/kg，并且连续3 h以上者，颜色逐渐加深，由淡红、暗红转为鲜红色提示有活动性出血。

3.2.2 一般处理 如术后出血量较多但未达到二次开胸的要求，可采用保守治疗。首先给予镇静，以减少患儿躁动，复查ACT，彻底中和肝素，补充新鲜血浆、红细胞及凝血酶原复合物，适当增加正性肌力药用量，以维持循环稳定[5]。

3.2.3 药物止血 积极采用止血药物控制出血，常规注射抑制纤维蛋白溶酶的氨甲苯酸，降低毛细血管通透性的卡巴克络，出血多时滴入纤维蛋白原。纤维蛋白溶解过多则需静脉滴注抗血纤溶芳酸[6]。近年来，人们对抑肽酶的研究发现，抑肽酶具有抑制纤溶酶的激活和保护血小板的正常形态及其功能，能显著减少术后出血和输血。

3.2.4 二次开胸止血 二次开胸止血指征为：①第1 h引流大于15 ml/kg，或连续4 h引流量大于4 ml/（kg.h），无减少趋势；②经充分输血补液后血压仍不稳定，怀疑有活动性出血者；③胸部X射线正位片显示胸腔大量积液或纵隔明显增宽者；④出现急性心脏压塞的先兆或症状。若出血量达二次开胸止血指标后，应果断二次开胸止血。本组中8例患儿采用了二次开胸止血方法，手术效果明显，均未发生术后再次出血。

综上所述，术后出血是体外循环先心病手术后常见的严重并发症之一[7]。术后出血的主要原因包括止血不彻底、肝素未完全中和、凝血物质减少和创伤，而出血量过多可引起严重并发症，因此，采用适当措施及时处理对于提高患儿预后非常重要。

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[3] 谢谦,徐洪山,陈健,等. 心脏手术后出血47例治疗体会[J]. 新疆医科大学学报,2009,32(10):1492-3.

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[5] 苏瑛,刘桂英,李佳. 儿童先天性心脏病急诊病例特点及治疗策略[J]. 中国医药,2013,8(3):302.

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[7] 安育林,周更须,王辉,等. 极低体重早产儿动脉导管未闭的床旁外科治疗[J]. 中国循证心血管医学杂志,2013,5(2):180-1.