老年结核性脑膜炎18例临床分析

段慧萍

老年结核是指在老年期发病或老年前期发病未彻底治愈而迁延至老年期者。近年来，老年结核发病逐渐增多，老年结核性脑膜炎也有上升趋势。收集我科2009年6月—2012年3月的老年结核脑膜炎18例进行分析，以提高对老年结核性脑膜炎的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例结核性脑膜炎，男性11例，女性7例，年龄60岁～76岁，平均65.8岁。病程最短7d，最长1年，平均3.2个月。合并血行播散性肺结核10例，腰椎结核3例，胸膜炎2例，继发性肺结核3例，结核性腹膜炎1例，肾结核1例。并发糖尿病2例，高血压2例，慢性阻塞性肺炎2例，冠状动脉硬化性心脏病1例。

1.2 临床表现 发热12例，体温37.5℃～39.5℃；乏力、消瘦10例；头疼8例；恶心、呕吐5例；咳嗽、咳痰7例；呼吸困难1例；出现烦躁不安、反应迟钝、行为异常、性格改变、嗜睡等精神症状12例，出现癫痫1例；大小便失禁5例；查体有颈强直6例，布氏征或克氏征阳性5例，一侧肢体瘫痪2例，双眼视力模糊1例。

1.3 头颅CT或MRI表现 脑室扩张3例，脑梗死及脑内多发结核灶7例，头颅CT或MRI者正常8例；胸部X片表现为弥漫粟粒状阴影10例（伴胸腔积液2例），肺部斑片、结节状病灶3例，胸片无异常发现5例。腰椎CT椎体破坏伴脓肿形成3例。B超示左肾积水1例，腹水1例。

1.4 脑压及脑脊液化验 腰椎穿刺测脑压增高6例，脑压200 mmH2O～310mmH2O，12例脑压正常；脑脊液检查白细胞升高12例，细胞数20×106／L～300×106／L；糖下降11例，0.8 mmol／L～2.1mmol／L；氯化物下降15例，89mmol／L～112 mmol／L；蛋白升高16例，0.6g／L～6.14g／L；脑脊液抗酸杆菌培养阳性1例；脑脊液结核菌聚合酶链反应阳性10例；脑脊液结核抗体阳性9例；脑脊液腺苷脱氨酶（ADA）2U／L～26U／L，ADA＞15U／L者5例。

1.5 其他检查 伴低钠血症13例，低氯血症11例，低钾血症6例，低蛋白9例，贫血5例，红细胞沉降率增高12例。结核蛋白芯片阳性6例，PPD 5u强阳性反应1例，一般阳性反应6例，阴性反应11例。

1.6 诊断标准 有发热、头痛、呕吐等典型结核性脑膜炎症状，颅内压＞200mmH2O，脑脊液白细胞＞10×106／L，氯化物含量下降至120mmol／L以下，蛋白含量增高在0.45g／L以上，糖含量降至2.5mmol／L以下，符合以上标准患者，再加上脑脊液中发现结核菌或伴有脑外结核病可确诊［1］。无典型症状或脑脊液化验不典型伴有脑外结核病也为可疑结脑患者，患者经抗结核治疗好转可确诊。

2 结 果

患者予异烟肼0.4g／d～0.6g／d、利福平0.45～0.6g／d、吡嗪酰胺1.5g／d、乙胺丁醇0.75g／d等药物抗结核治疗，肾上腺皮质激素、脱水、对症、椎管注药等综合治疗，住院时间（0.5～4）个月，16例患者病情好转出院，1例因病情较重放弃治疗，1例因严重肝损害被迫中止治疗。随访11例完成疗程并痊愈，2例遗留肢体瘫痪，2例死亡，1例遗留大小便失禁。7例出院后失访。

3 讨 论

在全球传染性疾病死亡的病因中，结核病居首位。结核性脑膜炎是肺外结核中的重症结核病，其发病率与整个结核病的发病情况有关。近年因人口老龄化、免疫力下降等原因，结核病的患病高峰向老年推移，老年结核性脑膜炎也随之增多。

老年人因免疫力低等原因，结核性脑膜炎的表现不典型且容易被误诊。本组18例表现不典型体现：①不出现头疼、恶心、呕吐、颈项强直等症状，本组病例有这些表现者不及半数。有些患者无发热表现，仅表现乏力、性格变化，本组6例患者未出现发热。而出现某些症状还易和老年患者的基础疾病所混淆，如咳嗽、咳痰症状常常被误以为是慢性阻塞性肺病，小便困难误以为是前列腺增生；出现精神症状时常被误以为老年痴呆症；出现偏瘫，常被认为是脑血管疾病。②脑压升高不明显。本组病例脑压升高者仅6例（33.3%）。脑压不高与老年患者容易出现脑萎缩有关［2］。③脑脊液化验糖含量可能正常甚至偏高。老年患者由于机体代谢功能减退，或合并糖尿病时，脑脊液检查时不一定会出现糖含量下降。本组病例脑脊液出现糖下降者11例（61.1%），有7例（38.9%）糖含量正常。④结核菌素试验的假阴性率高，本组病例PPD阳性者不到一半，结核菌素试验假阴性与老年患者机体免疫功能较差有关。对于老年结核性脑膜炎的诊断结核菌素检查意义不大。近年来开展的结核蛋白芯片检测是使用结核蛋白芯片系统检测血清中结核菌蛋白16KDa和38KDa以及脂阿拉伯甘露糖LAM三种抗体［3］。在18例老年结核性脑膜炎中，阳性者6例（37.5%），有一定的辅助诊断作用，但阳性率偏低。⑤ADA是一种与机体免疫系统有重要联系的巯基酶，是T细胞增殖、活化过程中产生的，ADA活性水平与T细胞活性密切相关，结核性脑膜炎患者脑脊液中ADA可增高。本组病例ADA＞15U／L者5例（27.8%），老年结核性脑膜炎脑脊液ADA明显升高者是少数，对诊断的价值有限。⑥脑脊液涂片或培养结核菌阳性有确诊价值，但在老年结核性脑膜炎中检出率低，本组仅1例脑脊液结核菌培养阳性。

老年结核性脑膜炎有一些特点可提示诊断，在临床上需引起注意。①合并肺结核或肺外结核比例较高，本组病例半数以上合并肺结核，部分病例合并肾结核、腰椎结核等。提示有脑外结核尤其是肺部有可疑血行播散型肺结核的患者，如果出现神经精神症状需注意进行脑部的影像检查、行腰椎穿刺化验脑脊液，头颅影像查到脑梗死不能只考虑普通的脑血管病变，要警惕结核性脑膜炎的发生。②脑脊液聚合酶链反应检测结核菌DNA阳性率一般为50%～60%［4］。本组18例中10例阳性（55.6%），较脑脊液结核菌培养相比，阳性率较高，对诊断有一定帮助。③脑脊液化验蛋白升高和白细胞数升高者占多数，提示脑脊液化验白细胞和蛋白升高对老年结核性脑膜炎诊断有一定意义。

在治疗方面，老年患者并发症多，对药物的耐受性、依从性差，抗结核方案的制订和疗程的坚持更加困难，需要医务人员和患者家属付出更多的关怀和努力，精心治疗和护理才能得到康复。

对老年患者的结核性脑膜炎，早期诊断和及时治疗对良好的预后有着十分重要的意义。有研究表明，治疗不及时出现永久性神经损伤几率增高，及时治疗后患者出现并发症的几率明显降低。而老年结核性脑膜炎患者的临床症状、脑脊液检查、头颅CT、结核菌素实验检查并不典型，临床诊断较为困难。因此临床医生要对老年结核性脑膜炎提高认识，尽可能及时做出诊断，必要时可进行诊断性的抗结核治疗，减少老年结核性脑膜炎的死亡率和致残率。

［1］潘惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：283.

［2］刘忆，刘恋，江琳.老年结核性脑膜炎22例临床分析［J］.中国临床医生，2006，34（5）：36－37.

［3］张敦熔.现代结核病学［M］.北京.人民军医出版社，2000：336.