应用Onyx胶栓塞治疗脑动静脉畸形16例分析

吕 远，马建华，李晓兴

脑动静脉畸形（cerebral arteriovenous malformation，cAVM）是神经外科常见血管性疾病之一，属于血管畸形的一种，发病率为0.01%～0.5%，由于病情复杂，具有较高的死亡率和致残率，治疗较为棘手［1］。目前本病的治疗主要有显微手术切除、血管内栓塞治疗、立体定向放射疗法及综合治疗。近十年来，随着微导管技术、影像学和栓塞材料的不断发展，血管内栓塞治疗脑cAVM起着越来越重要的不可替代作用。我院2008年3月—20011年11月采用Onyx行血管内栓塞治疗脑动静脉畸形16例，效果较佳，现报道如下。

1 临床资料

本组共计16例cAVM患者，男9例，女7例；年龄17岁～52岁，平均28.7岁。首发主要临床表现：出血9例（脑内血肿5例，蛛网膜下腔出血2例，脑室内出血2例），癫痫发作4例，视力下降、肢体麻木无力等神经功能障碍3例。16例术前均行颅脑CT、MRI和脑血管造影检查，cAVM位于基底节区3例，由大脑前或中动脉的分支供血，引流静脉多为深部静脉或侧裂静脉；颞、顶叶8例，为大脑中动脉供血，引流通过表浅及深部静脉分别引向乙状窦和大脑深部静脉；枕叶2例，为大脑后动脉供血，引流进入附近静脉窦；小脑半球3例，为小脑上动脉供血，向深部静脉引流。3例畸形血管团内伴有动脉瘤。供血动脉1支4例，2支以上9例。Drake标准分为小型（＜2cm）5例，中型（2 cm～4cm）7例，大型（＞4cm）4例，畸形血管团内合并动脉瘤者3例。其中两例动脉瘤在畸形血管团内。Spetzler－Martin分级Ⅱ级5例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例，V级2例。

2 栓塞方法

本组16例患者均采用美国Micro Therapeutics（MTI）公司生产的Onyx胶（浓度为6%），及Onyx胶相适应的Ultraflow漂浮微导管、Marathon 1－3F微导管及和 Mirage 0.008亲水性微导丝。对患者行气管插管全身麻醉，微泵滴注尼莫地平，控制性降低血压10% ～20%，全身麻醉下Seldinger技术穿刺右股动脉，置入6F导管鞘，先行全脑血管造影，明确cAVM血管团的大小、位置，供血动脉的来源、数目、管径大小、走向，引流静脉的方向、大小、数目，循环时间，是否伴有动脉瘤、动静脉瘘、静脉瘤等。将5F导引导管选择性置入治疗侧颈内动脉距离颅底2 cm～3cm或椎动脉颈2椎体以下，导管尾段连接Y阀和加压输液袋。在微导丝导引下，缓慢送入Ultraflow，Marathon或Rebar微导管［4］，在Mirage008微导丝导引下将 Marathon微导管置入畸形血管团内，并手推造影剂造影证实在畸形团内，并确定为终末型供血后，行全身肝素化后选择一理想的工作角度，用10mL生理盐水冲去微导管上的对比剂，微导管内缓慢注满MSO（0.25mL），常规振动 Onyx－18胶20min以上，以约0.16 mL／min速度缓慢地注入Onyx，直到栓塞到引流静脉或微导管远端所在供血动脉有反流或反流到其他供血动脉，即停止注胶。间隔20s至2min，再次缓慢注入Onyx－18反复多次，并与畸形团参考图像多角度对比。造影显示弥散均匀，畸形血管团灌注成型，大部分畸形血管团被栓塞时停止栓塞。若为多支供血动脉，则重复上述步骤，每次栓塞不超过3支；巨大的脑动静脉畸形予以分次栓塞，每次栓塞不超过30%；对流速快的供血动脉及高流量的动静脉瘘使用质量分数为50%的Onyx－18进行栓塞。术后6h拔出导管鞘，穿刺部位压迫15min，加压包扎。术后控制患者收缩压在（90～100）mmHg以下24h。给予尼莫地平（3～5）mL／h持续微泵泵入，维持3d～5d。其他系统脱水、激素及抗癫痫等常规处理，对发生并发症的患者给予对症治疗。

3 结 果

16例患者共栓塞28次，39根血管。7例患者栓塞1次，9例患者栓塞2～4次。平均每例1.8次，应用Onyx胶剂量最少者为0.5mL，最多为8.0mL，平均4.1mL。栓塞时间最短25 min，最长90min。栓塞后造影显示畸形血管团完全栓塞者5例，80%以上栓塞3例，50%～80%栓塞5例，栓塞＜50%者3例。10例单纯采用栓塞治疗，3例栓塞术后择期行开颅脑动静脉畸形切除术，术后复查DSA急性血管团消失，1例单侧肢体偏瘫，肌力Ⅲ级，2例未遗留后遗症；另3例行立体定向放射治疗，其中1例病灶较小，直径＜3cm，栓塞体积为25%，后在放疗科放疗，18个月后复查DSA病灶消失；其他两例放疗后半年到一年随访残存畸形血管团明显缩小。1例术中微导丝刺破畸形团出血，即时经微导管行畸形血管团栓塞，在治疗AVM同时达到止血的目的，另1例术后出现一侧上下肢肌力下降，复查头颅CT提示顶叶片状梗死灶，经尼莫地平等改善微循环对症处理，4d后症状消失。恢复良好。

4 讨 论

脑动静脉畸形（cerebral arteriovenous malformations，cAVMs）是临床上最常见的颅内血管畸形，其病变部位脑动静脉之间缺乏正常毛细血管网，致动脉与静脉直接相通，形成动静脉之间短路，从而产生一系列脑血流动力学上的紊乱，出现颅内出血、癫痫及头痛等相应临床表现，其他症状如颅内杂音、智力减退、眼球突出、视乳头水肿、心血管系统损害、脑积水等相对少见［2］。因本病位置特殊，具有较高的致残率和死亡率，年出血率在2%～4%，年死亡率在1%～2%［3］。因而对于大部分病人，一旦发现应积极治疗。cAVM的治疗一直是临床上的难题，虽然临床上有显微手术治疗、血管内栓塞治疗和立体定向放射治疗三种方法，但目前尚无cAVM治疗的系统评价。现有的多中心临床研究报道，通常根据AVM的大小、部位来选择治疗方法，治疗手段可单独运用，也可联合运用。随着显微外科及神经导航系统的发展，手术切除cAVM有了很大的进步，对于非功能区、部位表浅者，可达根治，但手术创伤较大，特别是对于较大深在的处于功能区的cAVM，高流量伴有静脉瘘、动脉瘤的cAVM、手术风险高，不但出血多，且易造成神经系统功能丧失，致残率较高［4］。立体定向放射治疗具有侵袭性小的优点，适用于脑深部较小的cAVM，有效直径30mm以内，亦可作为其他治疗后的一种辅助治疗手段，但其见效慢，期间仍有出血的危险［5］。

随着近来微创、影像技术，特别是栓塞材料的不断发展，血管内栓塞治疗脑AVM越来越受到神经科医师的重视。微创栓塞治疗cAVM，包括开颅术前或放射治疗前栓塞目的：阻断深部供血动脉、闭塞畸形团内高流量的动静脉瘘、闭塞或减小畸形血管团的体积、阻断和降低畸形血管团的血流，减少出血和水肿并发症的发生［6］。近年来，应用Onyx胶的临床研究结果表明，单纯血管内栓塞治疗cAVM的疗效已提高到45%～55%［7］，手术前或放射治疗前结合血管内介入治疗，可将放疗和手术治疗cAVM的疗效提高25%［8］。临床应用栓塞材料种类繁多，可分为固体栓塞材料和液体栓塞材料两部分。在微导管制造技术未取得突破前，主要为固体栓塞材料，包括各种微弹簧圈、聚乙烯乙醇（polyvinyl alcohol，PVA）等。液体栓塞材料包括黏附性液体栓塞剂和非黏附性液体栓塞剂，前者如氰基丙烯酸正丁酯（N－buty－12－cyanoacry late，NBCA）等氰丙烯酸酯类，后者包括醋酸纤维素聚合物、Onyx及甲基丙烯酸－2－羟基乙酯与甲基丙烯酸共聚物（Co－HEMA）等。氰基丙烯酸正丁酯（N－buty－l2－cyanoacry late，NBCA）曾被广泛用于cAVM的栓塞治疗，但NBCA流动控制困难，易于随血流栓塞引流静脉，易于误栓；注射时间短，弥散欠佳；容易黏管，导致拔管困难，单纯血管内栓塞术后畸形血管团的复发率较高［9］。新型栓塞材料Onyx胶是美国MTI公司研发生产的一种全新的液态栓塞剂，由乙烯乙烯醇共聚物（ethylene－vinyl alcohol copolymer，EVOH）溶于二甲基亚砜（dimethyl sulfoxide，DMSO）再混入钽粉的混悬液。根据EVOH和DMSO不同配对，制备不同浓度的Onyx。其中Onyx－18由于较低密度和低黏滞度可以在整个畸形血管团内充分弥散，适用于颅内AVM的栓塞，并具有操作简单、可控性强、不易黏管、可长时间缓慢注射、强渗透等特点［10－11］。

虽然Onyx作为一种新型非黏附栓塞剂有许多优点，但依然有相当数量的并发症存在。故在实际操作中，应熟悉Onyx栓塞系统的性能特征，严格操作规程。笔者在16例患者栓塞治疗过程中，体会以下几点注意：①栓塞术前应严格掌握cAVM适应证及禁忌证。需要多角度观察或造影，了解cAVM供血动脉血管走行、来源、主要供血动脉及其支数、引流静脉数量及途径，明确畸形血管团大小范围，分布部位，与脑功能区关系等。并了解微导管的到位情况，最好微导管能进入畸形血管团内，如不能进入，则预留反流长度不超过2cm，并确认无向正常脑组织供血的分支。②DMSO为有机溶剂，因此，必须选用与Onyx栓塞系统相容的微导管，生产商MTI明确指出，只有其旗下的Marathon、Rebar、UltraFlow三款微导管可用于注射Onyx系统。比较而言，Marathon导管通过迂曲血管性能略优。③推注速度可根据ONYX的弥散情况来调整。应以不超过0.16mL／min为宜，使ONYX充分弥散入畸形血管团中，推注速度越快越容易反流。如发现ONYX向供血动脉方向反流或ONYX进入主要引流静脉，均应停止注射，等待30s至2min后，再进行推注，确保ONYX在畸形血管团内弥散。④预防正常灌注压突破（normal perfusion pressure break，NPPB），该综合征由Spetzler等于1978首次描述。主要由于瞬间将动静脉短路阻断，原处于低灌注的正常脑组织供血动脉的血流量突然增加，加之脑血管长期处在低血流状态下，其自动调节功能失调，不能适应突如其来的血流动力学变化而导致脑水肿、脑肿胀甚至脑出血。其预防措施主要是：对于大型脑AVM应分次栓塞，每次栓塞不得超过畸形团总体积的1／3，两次栓塞应间隔2周至2个月，术后持续降压48h～72h。⑤畸形血管团注射完毕或反流超过1.5cm时，可以拔出微导管。首先将微导管拉直，逐渐加以拉力，使微导管缓慢脱离Onyx团块。

脑AVM的治疗仍是目前的挑战之一，Onyx胶作为一种新型的液态栓塞剂，应用Onyx栓塞治疗AVM具有明显的优越性和良好的治疗效果，熟练掌握适应症和栓塞技巧是提高治愈率，降低并发症的关键。

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