从中西医结合角度再论中风之“风”

徐 敏，高 利

中风，是中医名词，现已广泛认同为脑血管病的同义词。中华中医药学会2008版《中医内科常见病诊疗指南》关于中风的定义是：“在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外；临床以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木为主症；具有起病急，变化快的特点；是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的多发于中老年人的一种常见病，因其发病突然，临床表现以脑功能障碍为主，故又称脑卒中。从病理上分为缺血性中风和出血性中风两种”［1］。

中医理论认为“风为百病之长”，善行而数变，与脑血管病发病急骤、变化迅速的特点相符，故自古以来沿用至今。但是古人命名疾病时，受到当时医学水平的局限，现代医务工作者在继承中医理论和实践经验时，要重视对疾病本质的认识，不能拘于文字。所谓名不正则言不顺，因此本文将就“中风”病名的历史和现代研究进行阐述，以利于中西医临床医生正确理解，启发临床。

1 “中风”概念的沿革

中风一词最早见于《黄帝内经·素问》，但并非病名，而是指为风所中，外感风邪的意思。风论篇中两次提到：“风之伤人……或为偏枯，……风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风”。各入其门户指入经入络入腑入脏而言。其次指出所中则为偏风（谓偏入于身形之一部，或左或右或上或下者），对疠风（风寒之邪，客于脉中而不去，营卫交伤，故名疠风。系针对荣气热驸、鼻柱坏败之疠，而作进一步申述者）、脑风（风气客于风府，循脉而上者为脑风）、目风（风入于头，干太阳之目系者为目风）、漏风（饮酒中风者为漏风）、内风（入房中风者为内风）、泄风（风邪久客肌腠，阳气外弛为泄风）等亦各有专说。但当时“中风”一词明显非今日之意。而薄厥、大厥、偏枯、风痱等篇所论的证候才更符合现代急性脑血管病的临床表现。中风作为一个独立的病名，始于张仲景《伤寒论》，原文“太阳病，发热、汗出、恶风，脉缓者，名为中风”。所述的“太阳中风”是体表感受风邪，营卫失调的病证，表现发热、汗出、恶风、脉缓的太阳表虚证。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中所论的中风，属于内伤杂病，与《伤寒论》所述的中风又有不同：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然”。又云：“寸脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚。虚寒相搏，邪在皮肤。浮者血虚，脉络空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。将中风病分为中经络、中脏腑，至今仍指导着中医对中风病的分型。对类似中风之痹证、骨伤之痿证，均详加辨析。

2 “风”的实质

中风究竟所中何“风”？对于“风”的实质理解，关系到对脑血管病核心病机的认识。中医历史上，关于 “风”指何物，经历了从外风－内风－非风漫长的认识和争论过程［2，3］。在唐宋以前是以“外风”学说为主，即“风邪中人”，但需要指出的是，各家并不认为外风能单独致病，而必定存在内虚的基础，即以“内虚邪中”立论。《灵枢·刺节真邪》指出“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。正如内经所说“邪之所凑，其气必虚”，说明荣卫不足是中风偏枯的病理基础，而外邪入中是发病的诱因，从此奠定了“正气虚”为本病病因病机的理论基础。张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中以中络、中经、中腑、中脏对中风进行了阐述，是对病位的辨证。古人的外风观点，对治疗中风病时的立法、遣方和用药产生了直接影响，林亿、孙奇为此书所补的方剂中均有祛风的药，如侯氏黑散中用细辛、防风、桂枝疏风通络；风引汤、防己地黄汤重用防己祛风行水。唐代孙思邈提倡用小续命汤治疗中风，其中除了用麻、桂发表，配合益气、温养、活血、清热外，仍有独活、防风这类祛风的药，驱邪扶正的立意颇与“内虚邪中论”相符。宋《和剂局方·和剂指南》说“夫中风者，皆因阴阳不调，脏腑气偏，营卫失度，气血错乱，喜怒过伤，饮食无度，嗜欲恣情，至于经道，或虚或塞，体虚而腠理不密，风邪之气中于人也”。可见在内虚与邪中的关系上，早年倾向于外中，而从唐宋开始，虽未脱离前人“风邪中人”的理论，显然已经更偏重于内虚的病机。

自唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论。最早是刘河间大胆地否定了外风的旧说，认为中风为火盛生内风，以火为本，以风为标，他在《素问·玄机原病式》中说凡人风病，多因热甚，而风燥为其兼化，以热为其主也。俗言风者，言末而忘其本也。所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中之也，亦非外中于风尔。认为中风既不是外风之中伤，亦非肝脏有实邪，而是由于将息失宜，情志过激所导致；中风病机的本质是心火暴甚，肾水虚衰，水不制火，火化内风，因此中风往往表现出“风”性主动，善行数变的特点，发病前常有眩晕欲仆，发作间半身麻木，一过性偏身瘫软等先兆症状。之后，又有李东垣主气虚说，认为气虚为本，风邪为标。朱丹溪主湿盛生痰，则以痰为本，以风为标。在治疗上也反应出他对此病认识的本质。刘河间创制的地黄饮子重点在治肾虚之本，全无风药。且张子和有“莫治风，莫治燥，治得火时风燥了”之论述。金元四大家虽各执一说，一致推翻了外风论，却均未否定风邪的存在，这造成了后来“真中风”与“类中风”的思想混乱。火热学派的三大家论治中风各具特色，完素主火、子和主风、丹溪主痰，因此朱丹溪的弟子王安道困惑于此：上述三大家均不按外风论治而愈者“三子所论者，自是因火、气、湿（痰）而为暴死之证，与风何相干哉”；昔人按《内经》、《金匮》治风亦能愈者，故提出了“真中风”（因于外风者）和“类中风”（因于火、气、湿／痰者）。可见这两个概念是限于当时的认识水平所限而产生的，且与彼时的气候特点不无关系。若现在仍有人沿用这概念，以“真中风”指代周围性面瘫，“类中风”做脑血管病之解，实不恰当。

“非风论”为明代医家所立，对中风病机的认识开始跳出“风”的字面局限，如薛立斋认为前人中风之论“亦未尝必指于风”；赵养葵则主真水竭，真火虚，肝郁脾伤，提出“只补正气，不必祛邪”。到民国初期，张伯龙、张山雷、张锡纯等将中西观点融合，提出中风病发病原因是“气血不足”，“肝阳肝风挟气血并走于上”的结果，中风病病因病机学说得到逐步完善。现代医家对脑血管病病因学理论又有了新的发展，如内毒损伤络脉学说，认为多种致病因素相因、互生、互结的过程，终至化毒，损伤络脉，败坏脏腑组织［4，5］。至此，诸多医家对中风病的病因病机认识已基本达成共识，即风、火、痰、虚、瘀、毒导致的气血逆乱、气虚血瘀 、升降失司、痰瘀互结。

3 中风病“风证”的现代研究

国家中医药管理局脑病急症科研协作组1994年发布了《中风病辨证诊断标准（试行）》，同时亦明确了中风病风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢6个基本证候要素的诊断标准。中风病证候要素诊断标准的确立，开创了量化分析中风病证候分布特征的先河，为揭示中风病核心病机发挥了积极的作用，为阐述中风病不同时期的病理特点提供了可能。国家“八五”科技攻关项目“中风病诊断标准的研究”也提示风证的发生率高（79.13%），但发病3d后其发生率和平均分值就明显下降，并逐渐降低，4周时其频度降至最后一位。其他研究也显示，脑血管病发病72h内风证出现率居首位，可高达79.15%［6］，是始发态的主要证候要素，反映中风病起病迅速、病情变化多端的特点［7］。关于风证持续的时间报道不一，有报道在3d～7d达高峰，之后逐渐减少［8］；有报道发病14d时风证仍居不下［9］。

上述研究表明风证在脑血管病超早期显著，且迅速下降，能够反映脑血管病起病急骤，变化迅速的特点，同时也提示“风证”持续时间短暂。如果从现代实验室标记物角度看问题，《黄帝内经·阴阳应象大论》“邪风之至，疾如风雨”的描述中可以得出结论，上述研究仍未能说明“风”的病理实质。

4 如何看待中风之“风”

近年来中风病的病机有新的学说出现，如“中风热毒假说”，“毒损脑络”学说。治疗上也有深入的研究发展，如活血化瘀、解毒通络、化痰通腑、醒脑开窍法等，在中风病临床治疗中收到了良好的疗效。可见，中风之“风”的概念在逐渐弱化，现代中医的理论早已超越了唯“风”是论的桎梏，“风”也失去了对中风病治疗的指导意义，因此对“中风”这类从古沿用至今的诊断名称，没有必要再纠结于字面之意。

在对待“中风”诊断的具体问题上，首先梳理“中风”得名的来龙去脉，这有利于理解中医对脑血管病病机的认识，在分析历代医家对“风证”的描述就不难看出其确实能反映中风起病急骤、变化迅速的病情特点，但这并不能说明“风证”的病理（病机）。现代病理学研究显示，脑血管病在超急性期、急性期、恢复期、后遗症期具有不同的病理生理变化（病机或证候特点）。张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的观点则反映了中医的精髓，它提示对中风病“风”的认识不能望文生义。故研究中风病“风”的实质应结合现代病理学研究结果，从缺血瀑布、钙离子超载、自由基损伤、炎性损伤和神经元凋亡等不同时期的病理生理学变化，以及出现这些不同时期的变化时的中医证候特点去深入研究，这样的研究结果有助于诠释“风”的实质，更有助中医走向世界。

［1］中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南中医病证部分［M］.北京：中国中医药出版社，2008：56－62.

［2］高颖.中风病的病因病机与辨证论治［J］.中国临床医生，2001，29（3）：9－11.

［3］姚巧林.中风病的病因病机及历史形成过程［J］.中国临床康复，2006，10（27）：131－134.

［4］张允岭，常富业，王永炎.论内毒损伤络脉病因与发病学说的意义［J］.北京中医药大学学报，2006，29（8）：514－516.

［5］雷燕，黄启福，王永炎.论瘀毒阻络是络病形成的病理基础［J］.北京中医药大学学报，1999，2：1－5.

［6］林建雄，冯晔，陈建霖.中风病急性期中医证候分布分析［J］.北京中医药大学学报，2004（4）：83－85.

［7］谢颖桢，马洪明，程平荣，等.急性缺血性中风病不同OCSP分型证

候要素的特征［J］.中国中医基础医学杂志，2008，14（1）：44－45.［8］谢颖桢，邹忆怀，马洪明，等.中风病急性期中经络和中脏腑证候要素的动态比较［J］.中国中医基础医学杂志，2006，12（10）：746－748.

［9］张正祥，黄春华，曹克刚，等.中风病发病14天证候要素的时间分布临床研究［J］.中医研究，2007，20（11）：26－28.