小儿厌食症的中西医发病机制研究进展

王亚萍 李江全 南京中医药大学第一临床医学院 南京 210029

小儿厌食症的中西医发病机制研究进展

王亚萍 李江全 南京中医药大学第一临床医学院 南京 210029

小儿厌食症 中西医结合 发病机制 综述

小儿厌食症是儿科常见的慢性食欲障碍性疾病，主要表现为食欲不振、早饱、餐后腹胀，多见于5岁以下小儿。据报道[1]，婴儿和学龄前儿童厌恶进食问题的发生率约为12%～34%，且城市发病率高于农村，近年来发病有增多的趋势。该病迁延日久，可导致营养不良、贫血、佝偻病及免疫力低下，出现反复呼吸道感染，对儿童生长发育、营养状态和智力发展也有不同程度的影响。因此，积极预防和治疗小儿厌食症尤为重要。现笔者从中西医两个方面概述如下。

1 中医病因病机

中医无“厌食”病名，历代医家根据其临床特点将其归结为“伤食”等范畴，如《素问·五常政大论》的“不食”，《素问·风论》的“不嗜食”，《伤寒论》的“不欲饮食”，《小儿药证直诀》的“不思乳食”，《诸病源候论·脾胃诸病》载“不能饮食”等。

1.1 病 因 小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，具有“三不足、四有余”的特点，其中尤以脾常不足最为常见，任何影响到脾胃运化的因素都可导致厌食的产生。常见的原因包括乳食不节、先天不足、久病伤脾、情志抑郁等。温爱平等[2]研究显示，饮食不节（占53.1%）是小儿厌食症的主要病因，其次为多病久病（17.2%）、暑湿熏蒸（14.5%）、先天不足（9.7%）及环境精神影响（5.5%）。胡爱国[3]根据比例将常见病因依次列为饮食不节、喂养不当（占47.9%），多病久病、伤害脾胃（27.1%），先天不足、后天失调（20.8%），暑湿熏蒸、脾阳失展（3.3%），环境变化、思虑伤脾（0.8%）。骆常义等[4]将其归纳为脾胃因素、食物因素和环境因素三个方面。除了以上常见病因之外，久病食瘀互结[5]，情绪抑郁、肝经郁热、横逆犯胃、胃气阻滞[6]亦是导致厌食症的病因。

1.2 病 机 《灵枢·脉度》曰：“脾气通于口，脾和，则口能知五谷矣。”《杂病广要》云：“脾不和则食不化，胃不和则不思食。”该病病位在脾胃，基本病机为脾胃失和，基本证型包括脾失健运证、脾胃虚弱证、胃阴不足证、脾虚肝旺证。郝宏文[7]总结刘弼臣教授辨治经验，将小儿厌食症分为脾运失健证、脾胃虚弱证、胃阴不足证和虚实夹杂证，并强调治疗时在辨证施治的基础上不忘“运脾”。江育仁[8]将300例小儿厌食症患儿进行病机证候分析，其中属脾运失健者占60.3%，脾胃虚弱者占34.7%，胃阴不足者占5.0%，因此，脾运失健为小儿厌食症的主要病机。叶翠[9]在对厌食症患儿的证候学研究中，根据主要证型分布及所占比重，认为脾运失健（占30.19%）为主要证型，其次为胃阴虚（18.87%）和脾气虚（11.32%）；而刘红瑞[10]认为主要证型依次为脾失健运（占41.67%）、脾胃阴虚（30.55%）、脾胃气虚（27.78%），此结论与前二者一致。除此之外，梁万玲[6]和苗冲等[12]分别提出肝经郁热及肝郁气滞，横逆犯胃乘脾，均可致脾胃运化功能失常而发生厌食。苏慧岚[5]从久病食瘀互结的角度提出了小儿厌食的发病机制。赵琼等[12]则认为脾胃阴虚是脾胃功能失调在小儿厌食症中的根本表现。以上论述从不同方面完善了小儿厌食症的发病机制，为临床上从肝、从瘀、从阴论治小儿厌食症提供了新的思路。

2 西医发病机制

2.1 胃肠动力及胃肠黏膜结构变化 陈舜年等[13]通过超声波胃液体排空检查，发现厌食症患儿胃半排空时间为正常儿童的3.5倍；胃窦收缩频率是正常儿童的1/5；胃窦收缩幅度也大大小于正常值。张寅等[14]亦通过同样的方法对厌食症患儿的胃动力相关参数进行研究，得出相似的结论，且服用吗丁啉后复测其胃动力指标均有所改善。说明胃肠动力不足是导致小儿厌食症的发病机制之一。万力生等[15-16]研究发现厌食模型组大鼠小肠微绒毛有脱失、萎缩、方向紊乱、粘连、密度变小、粗面内质网部分扩张及细胞间隙增宽等改变；胃黏膜上皮细胞、壁细胞中线粒体退变、数目减少、体积减小，且胃黏膜主细胞中酶原颗粒在单位面积内所占的体积减少。小肠吸收面积减少、胃黏膜细胞功能减退，导致消化吸收功能下降，是小儿厌食的病理生理机制之一。

2.2 微量元素及维生素缺乏 锌[17]是人体必须的微量元素之一，是多种酶的组成成分，广泛地参与各种代谢活动，锌缺乏可致厌食、矮小、性成熟障碍、免疫功能低下等。锌[18]还参与唾液蛋白——味觉素的组成，缺锌引起口腔黏膜增生及角化不全，易于脱落；脱落的上皮细胞掩盖和阻塞舌头中的味蕾小孔，使食物难以接触味蕾，不易引起味觉，从而影响食欲。临床上常将锌元素水平是否低下作为判断小儿厌食症的辅助指标之一。其他微量元素如硒、铜[17]等缺乏也可导致厌食症的发生。维生素A缺乏[19]儿童患厌食症的危险性是正常儿童的2～3倍。维生素A主要通过影响舌乳头味蕾的敏感度和唾液腺的形态及分泌调节食欲；维生素A缺乏的后期，锌元素水平也随之下降，锌与维生素A缺乏时受损害的部位和症状具有很多的一致性。因此维生素A缺乏亦可导致厌食的发生。

2.3 Hp感染及肠道内菌群失衡 吉浩明等[20]和李侠等[21]分别对厌食患儿进行Hp-IgG检测和尿激酶试验，发现厌食症患儿阳性率均高于健康儿童。张国来等[22]在对356例厌食患儿的Hp抗体检测中，阳性率为23.08%，且经抗Hp三联方案治疗后大部分患儿抗体转阴。廉洁[23]对健康对照组及幽门螺杆菌感染伴/不伴并发病儿童进行血清锌含量检测，发现Hp感染伴有并发病组患儿血锌含量明显低于幽门螺杆菌感染不伴有并发病组及对照组。Hp感染后对患儿的胃动力及血锌含量造成影响，可能是Hp感染导致小儿厌食症的发病机制。肠道菌群失调，内环境紊乱，导致肠道蠕动减慢，食物在肠道内滞留时间延长，故可见不欲饮食，消化减慢。刘伟等[24]应用双歧杆菌三联活菌片治疗小儿厌食症，总有效率为83.3%，提示肠道菌群失调是导致患儿厌食的病因之一。

2.4 摄食中枢与胃肠激素 目前大多研究报道认为下丘脑是调节饮食和能量平衡的中枢，其中散在分布着多个调节摄食行为的关键区，如下丘脑外侧区（LH）、下丘脑腹内侧（VMH）、弓状核（ARC）、室旁核（PVN）等，下丘脑中的各种神经核团可产生一系列食欲调节因子，促进或抑制食欲，它们协同合作、相互影响，形成了一个复杂的“食欲调节网络”[25]。亦有研究提出“脑肠肽-食欲中枢”假说[26]，均为现代医学研究厌食症发病机制的热点。

瘦素是由肥胖基因编码的一种蛋白质，主要来源于脂肪细胞，是重要的食欲抑制因子，其主要生物学功能是发挥其能量代谢负调控作用：抑制食欲，减少能量摄取，增加能量消耗，抑制脂肪合成[27]。黄慧等[28]发现厌食症患儿血清瘦素及胰岛素水平均低于正常儿童，提示瘦素在厌食症的发病中起着重要作用，并推测可能是厌食症病程中机体对瘦素抑制食欲，增加能量消耗，减轻体质量作用的一种防御反应。

生长素（Ghrelin）是由28个氨基酸组成的肽类激素，主要由胃黏膜分泌腺X/A样细胞分泌，酰基化Ghrelin是生长激素促分泌素受体（GHS-R）的内源性配体，可以通过作用于这种G蛋白偶联受体产生刺激垂体生长激素释放、刺激摄食、调节能量代谢等神经内分泌、心血管、生殖、免疫系统方面的作用[27-29]。生长素主要能增强食欲，调节能量平衡，其浓度增加可引起觅食行为。隆红艳等[30]测量大鼠进食前后的Ghrelin水平，发现其餐前水平明显高于餐后，说明Ghrelin是影响食欲的主要因素；应用调脾合剂组大鼠Ghrelin水平与厌食模型组差异有统计学意义，推测调脾合剂可能是通过提高餐前Ghrelin水平从而刺激食欲、促进进食、增加体质量。

β-内啡肽为一种内源性阿片肽，在脑组织和胃肠道均能合成、分泌，具有促进食欲作用；而八肽胆囊收缩素（CCK-8）具有抑制食欲作用，此两者在下丘脑摄食调控中是一对相互拮抗的物质，共同参与食欲的调节[31]。NPY是一种含36个氨基酸的单链多肽，主要分布于下丘脑弓状核神经元，为中枢食欲增强因子，参与摄食的启动和维持，在下丘脑食欲调节网络中起重要作用[32]。另外还有胃泌素（GAS）、一氧化氮（NO）、5羟色胺（5-HT）等均为参与食欲调节的重要因子，对进食产生影响。

3 小结

小儿厌食症是临床常见疾病，目前中医认为其发病病位仍以脾胃为主，但不可否认，也有因其他脏腑功能失调或其他病理产物导致脾胃运化受影响的方面。现代医学关于其发病机制的研究趋向于“食欲调节中枢”和各种食欲调节因子，研究逐渐深入到分子及基因水平。笔者认为，临床治疗上应该充分发挥中西医结合的优势，寻求中西医结合的治疗方法，为治疗该病提供新的途径。

［1］吕明芳，李军.近5年来推拿针刺治疗小儿厌食研究概况［J］.按摩与康复医学（中旬刊），2011，02（6）:66-68.

［2］温爱平，李蔷华，于乐，等.145例小儿厌食症病因及辨证分型探讨［J］.陕西中医，2006，27（3）:267-268.

［3］胡爱国.小儿厌食病因病机探讨［J］.河南中医，2004，24（5）:58-59.

［4］骆常义，黄定和，王维，等.小儿厌食症病因及证治述要［J］.中国临床医生，2005，33（1）:54-55.

［5］苏慧岚.活血化瘀法治疗小儿厌食症35例［J］.河南中医，2004，24（12）:40-41.

［6］梁万玲.从肝论治小儿厌食症体会［J］.四川中医，2000，18（11）:38.

［7］郝宏文.刘弼臣教授治疗小儿厌食症的经验［J］.北京中医药大学学报（中医临床版），2003，10（1）:21-22.

［8］江育仁.脾健不在补贵在运［J］.上海中医药杂志，2002，36（1）:4-7.

［9］叶翠.小儿厌食症的中医病因病机及证候学研究［D］.南京中医药大学，2009.

［10］刘红瑞.小儿厌食症中医证型分布规律初探——小儿厌食症常见中医证型相关影响因素的研究［D］.成都中医药大学，2010.

［11］苗冲，张士卿.张士卿教授辨治小儿厌食症经验举要［J］.现代中医药，2007，27（3）:1-2.

［12］赵琼，霍敏俐，徐世军，等.小儿厌食从阴论治简析［J］.陕西中医，2005，26（5）:433-434.

［13］陈舜年，许春娣，张寅，等.小儿厌食与胃动力的关系［J］.基础医学与临床，2001，21（z1）:60.

［14］张寅，许春娣，蒋莹，等.小儿厌食的胃动力改变及治疗探讨［J］.临床儿科杂志，2003，21（12）:760-761，807.

［15］万力生，汪受传.儿宝颗粒对幼龄厌食大鼠小肠吸收细胞微绒毛、内质网、细胞间隙的影响［J］.中国中医药科技，2007，14（5）:326-327.

［16］万力生，汪受传.儿宝颗粒对幼龄厌食大鼠胃黏膜细胞内线粒体、酶原颗粒干预作用的研究［J］.中国中医药科技，2006，13（1）:16-17，64.

［17］张翠，孙远岭.儿童厌食症实验室评价指标的研究进展［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（35）:4450-4453.

［18］刘杰.锌缺乏与小儿厌食的关系［J］.河南大学学报（医学版），2003，22（2）:60.

［19］何云飞.维生素A缺乏与儿童厌食行为的相关研究［D］.南京医科大学，2006.

［20］吉浩明，姜夕南.儿童厌食126例与幽门螺杆菌感染关系分析［J］.南通医学院学报，2001，21（4）:415-415.

［21］李侠，王洪，郝良纯，等.儿童厌食伴消瘦与幽门螺杆菌感染的相关性［J］.世界华人消化杂志，2000，8（3）:255.

［22］张国来，刘娟，孙佃军，等.婴幼儿厌食症与幽门螺杆菌感染关系探讨［J］.河北联合大学学报（医学版），2012，14（1）:65-66.

［23］廉洁.胃幽门螺杆菌感染对患儿厌食及血锌含量的影响［J］.医学信息（中旬刊），2011，24（3）:969.

［24］刘伟，奚容平，姚伟炯，等.口服双歧三联活菌片治疗小儿厌食的临床研究［J］.临床儿科杂志，2005，23（10）: 742-743.

［25］张健林.小儿厌食症的研究和中西医治疗［J］.医学综述，2010，16（8）:1198-1201.

［26］杜永平.宝宝乐口服液治疗小儿厌食症中枢机制的研究［D］.第一军医大学，2006.

［27］陈松松.厌食儿童血清瘦素、肿瘤坏死因子-α、血浆Ghrelin水平与免疫功能的变化研究［D］.中南大学，2010.

［28］黄慧，李贵霞，张丽霞，等.厌食症儿童血清瘦素及胰岛素测定［J］.河北医药，2009，31（14）:1735-1736.

［29］尹雪丰，李茵，张炜真，等.Ghrelin的合成与分泌及其影响因素［J］.生理科学进展，2009，40（3）:241-244.

［30］隆红艳，蒋雅萍.调脾合剂对小儿厌食症大鼠血Ghrelin及摄食量体重的影响［J］.中医药学刊，2006，24（1）:74-75.

［31］杜永平，张月萍，汪受传，等.儿宝颗粒剂对幼鼠厌食动物模型下丘脑、垂体、胃窦及血浆中β-内啡肽含量的影响［J］.北京中医药大学学报，2000，23（4）:29-31.

［32］黄慧，李贵霞，张丽霞，等.厌食症患儿血清瘦素和神经肽Y水平测定及临床意义［J］.河北医科大学学报，2009，30（11）:1158-1160.

2012-12-18