鞘内药物输注系统植入术治疗肺癌骨转移难治性疼痛1例

肖 克 吴悦维 唐伟伟 毛希刚

肺癌好发骨转移，特别易转移至脊柱胸腰椎，导致病理性压缩性骨折，引起顽固性腰背痛及活动障碍，和(或)大量使用镇痛药而不能耐受的副作用，严重影响患者生活质量。我科对1例原发性肺泡细胞癌伴胸腰椎转移及胸腰椎多发性骨折的顽固性腰背痛患者实施了西南地区首例鞘内植入药物输注系统(implantable drug delivery system，IDDS)程控输注吗啡镇痛，疗效满意，现报告如下。

病例资料

患者，67岁，男性，2年前因“腰背痛10余d，咳嗽咯痰胸痛5 d”入我院呼吸科，胸部CT发现“左下肺新生物”;胸椎MRI平扫“胸5、7椎体信号异常伴胸7椎体压缩性骨折”;核素骨扫描示“右侧第5肋骨、第6、7胸椎骨代谢异常，倾向于肿瘤骨转移”;经过肺穿刺活检为“原发性肺泡细胞癌，T2N2M1Ⅳ期”;未进行放疗、化疗和手术等进一步治疗而出院。5月后因“背痛加重1个月”入疼痛科，夜间疼痛剧烈，无法入睡，体重下降15 kg;疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)8分;经过胸6、7脊神经后支射频热凝及无水乙醇毁损治疗后疼痛VAS评分3分，好转出院。因为口服吗啡后头晕，出院后一直口服“盐酸羟考酮缓释片、氨酚羟考酮”等止痛药镇痛。9个月后因“腰背痛加重伴活动受限1周”第三次入院，收住我科。查体见弯腰行走不能直立，亦不能平卧，腰背部广泛压痛叩痛，侧卧疼痛稍轻，疼痛VAS评分9～10分;全身静态骨显像提示“第7、9胸椎骨代谢异常，转移可能”;胸腰椎MRI提示“胸腰椎退行性变，胸7、9椎体和腰2、5椎体变扁”;口服羟考酮每日总量180 mg疼痛控制仍然不满意，且有严重难以忍受的恶心和便秘。患者和家属要求进一步良好镇痛，同意进行鞘内药物输注系统植入术治疗。术前先后采用了腰2/3间隙硬膜外穿刺置管连续吗啡(10 mg/d，第一次负荷量2 mg)镇痛2 d和单次经腰2/3间隙蛛网膜下腔吗啡0.5 mg进行筛选试验。疼痛VAS评分均下降至3分且无难以忍受的副作用，患者无其他手术禁忌症，于全身麻醉下顺利实施了鞘内输注系统(Medtronic8637-40)植入术。术中患者右侧卧位，取腰3/4间隙旁正中入路行腰穿，C臂下确定针尖位于中央椎管内间隙，蛛网膜下腔向上留置专用导管(8709SC)20 cm至胸11平面(经X线证实)，背部沿穿刺针切口，导管穿过腰背筋膜处荷包缝合固定防止脑脊液漏，并用专用固定器将导管固定在腰背筋膜上。左侧腹部构建一个与吗啡泵体相适应的囊袋，利用专用隧道器建立一腰椎旁至囊袋的皮下隧道，将导管另一端经皮下隧道推进至囊袋内，修剪至适合长度，连接泵体药物出口端。固定泵体，将200 mg吗啡注射液注入泵内，关闭皮肤。采用体外遥控器调节药物输注参数，起始剂量吗啡2 mg/d，激活吗啡泵，系统开始工作，口服盐酸羟考酮缓释片逐渐减量至1周时停用，观察记录疼痛评分情况;1周时疼痛VAS评分3分，将吗啡增加至2.5 mg/d，第10天疼痛VAS评分1分，睡前偶需口服盐酸羟考酮缓释片10 mg，无难以忍受的副作用，患者对镇痛系统植入及镇痛效果满意。

讨 论

肺癌是常见多发的易向骨转移的肿瘤疾病，80%的骨转移发生在脊椎骨，导致骨痛。核素全身骨显像比X线、CT能更早及全面发现骨转移，对骨转移癌的早期诊断最有价值［1］。骨癌性骨转移骨痛的机制多样，主要包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活，和肿瘤侵犯周围软组织或神经［2］。骨转移癌性疼痛一般多很严重，日渐加重，夜间尤甚，影响患者日常活动和睡眠，特别是脊柱转移脊椎压缩性骨折者更明显。当按照WHO三阶梯药物治疗癌痛方案仍然不能良好镇痛或者出现难以耐受的副作用、患者预期寿命大于3个月、要求良好镇痛、脑脊液循环通畅、无禁忌症且经济条件允许，筛选试验阳性时，可以考虑实施鞘内药物输注系统植入术治疗［3］。程控式植入性吗啡泵鞘内药物输注系统(program-control morphine-pump implanted intrathecal drug infusion systems)可根据患者疼痛情况，通过体外遥控器对植入体内的吗啡泵进行编程，微量地将药物持续输注到鞘内(蛛网膜下腔)，使鞘内保持合适且近乎恒定的药物浓度。吗啡等阿片类药物注入鞘内后，直接与脊髓后角的阿片类受体结合，产生类似于内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质释放，阻断了疼痛信号的传递，并可以通过脑脊液循环至大脑内，与中枢阿片类受体结合，进一步发挥镇痛作用，而不影响感觉、运动功能和交感反射［4-5］。鞘内吗啡用量是口服剂量的1/300，避免了阿片类药物剂量过大的诸多副作用。3～6个月泵内添加或换药一次，患者可以适当活动、社交、沐浴，生活质量可得到显著的提高。

解除疼痛是患者的基本权利，癌痛更应该规范化治疗。癌痛规范化诊治需要多学科技术交流、学术推广及持之以恒的继续教育，以及政府管理部门的支持和政策保障。对癌痛进行良好的合理的WHO三阶梯药物镇痛，临床中仍然有少部分“难治性癌痛”不能得到满意控制，这种复杂性癌痛严重影响患者心血管系统、神经系统、内分泌系统功能，并使患者产生绝望、无助、焦虑、抑郁、自杀倾向。绝大多数难治性癌痛需要介入性治疗才能有效缓解，包括影像学及微创技术下的神经阻滞或毁损技术、鞘内药物输注系统植入术IDDS、神经调控术。IDDS有效率高、创伤小、避免了神经毁损治疗对神经功能的不可逆损伤，药物易得，提高了患者生活质量，还可延长生存期［6］。但是IDDS价格昂贵，术前需要仔细评估患者的全身情况、合并症、预期生存期，并充分尊重患者和家属的治疗意愿。IDDS需要在有一定资质的医疗机构内开展，需要接受过专门培训的疼痛专科医师施行，目前该项技术正越来越多地用于难治性疼痛的治疗。

1 高丽萍，胡义德，张 青，等.核素骨显像诊断肺癌骨转移的临床价值［J］.第三军医大学学报，2004，28(19):2004.

2 中华医学会.癌痛.临床诊疗指南疼痛学分册［M］.北京:人民卫生出版社，2007:189-195.

3 陶 蔚，龚志毅，王任直.鞘内药物输注系统植入术治疗顽固性疼痛［J］.基础医学与临床，2006，26(11):1183-1185.

4 刘海鹏，杨 辉，杨天德，等.药物输注系统植入治疗顽固性疼痛1例［J］.第三军医大学学报，2007，29(6):518.

5 Patrick M D，Peter SS，Denn is M F.Intrathecal drug the rapy for chronic pain:from basic science to clinicaipractice［J］.Anesthesiology，1999，91(6):1891-1918.

6 李小梅，刘端祺.改进我国难治性癌痛的诊疗现状［J］.中国疼痛医学杂志，2012，18(12):709-712.