儿童上气道疾病临床研究进展与展望

张天宇

本期儿童上气道疾病专题围绕由于腺样体、扁桃体肥大引起的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)外科治疗的并发症及其处理，低温等离子射频消融技术在治疗喉咽部囊肿和声门下血管瘤中的应用，麻腮风三联疫苗对儿童型复发性呼吸道乳头状瘤(juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis，JORRP)治疗作用的临床研究以及鼻内镜造袋术与泪道探通术治疗先天性泪囊突出(congenital dacryocystocele)的疗效对比研究4个方面进行深入的讨论和分析。

对于儿童OSAHS，腺样体和扁桃体切除是目前主要的手术治疗方法。虽然该手术简单易行，效果良好，但仍有少部分患儿术后存在并发症，如果处理不当，直接影响患儿的手术效果及生活质量，甚至危及生命。作者分析了2248例手术患儿术后出现并发症的情况(97/2248)，发生率为4.31%，包括腺样体、扁桃体术后出血40例、腺样体术后复发33例、牙齿松动脱落10例、术后并发分泌性中耳炎7例、术后不能及时拔气管插管5例、术后并发寰枢椎旋转性移位1例与鼻咽反流1例。对如何避免或减少类似并发症提供了有益的参考和借鉴。同时，通过对传统的腺样体刮除手术与内镜下腺样体切吸手术技术的对比研究，以及经鼻内镜和经口咽内镜手术技术的特点进行对比研究，认为应用硅胶导尿管经鼻、口将软腭悬吊后，45°或70°内镜可以完全显示鼻咽部肥大腺样体与邻近组织解剖位置，有助于在完全切除腺样体的同时避免损伤邻近组织，避免周围组织损伤、分泌性中耳炎的发生;且动力吸切刀头匀速转动，吸切腺样体力量均匀，腺样体切除彻底，创面平整，便于止血，利于术后恢复，减少了术后并发症的概率，是值得提倡的手术技术。对于重度儿童OSAHS，需要重视继发于长期睡眠呼吸暂停而导致的睡眠低氧血症引起的呼吸中枢调节功能异常，术后麻醉药效消退后，呼吸中枢仍受抑制，自主呼吸恢复差，术后仍需呼吸机辅助通气，逐渐适应提高对低O2及高CO2的敏感度。此外，对于存在导致上气道解剖狭窄因素者，如小下颌畸形、肥胖等，虽然手术摘除了腺样体、扁桃体，但因为上气道局部组织水肿以及麻醉药效的残留作用，患儿上气道的狭窄可能较术前加重，术后需经鼻持续正压通气(nCPAP)维持通气压力，待上气道水肿消退。这尤其值得临床重视。

儿童喉气管占位性病变是发病率比较低的一类疾病，但它是引起小儿先天性喉喘鸣的第二大类因素。由于婴幼儿的喉腔狭小，一旦有占位性病变，很容易发生喉气管阻塞，导致窒息、死亡。其中喉咽部囊肿和声门下血管瘤较为多见，对于血管瘤目前常用的治疗技术包括全身或局部注射类固醇激素、化疗药物(平阳霉素、长春新碱、干扰素)，内镜下激光切除、开放切除和临时气管切开术以及口服普萘洛尔等。作者采用低温等离子射频消融术，对于婴幼儿咽喉部囊肿以及声门下血管瘤都有良好的效果，初步显示可能成为未来治疗该类疾病的主要技术方法之一。

目前对于JORRP仍然缺乏有效的治疗手段，虽然手术是目前公认的基础治疗，但难以减少其复发与损伤，其他辅助治疗效果均不肯定，免疫性的辅助治疗成为重要的方向之一。疫苗的使用可能在一定程度上增强了机体的免疫功能，通过随机、单盲、空白对照的临床试验对麻腮风三联疫苗辅助治疗JORRP的临床疗效进行评价，文章认为与单纯手术相比，麻腮风三联疫苗的辅助治疗在一定程度上延长了JORRP的复发间隔，且病情的严重程度和病灶累积的部位数量均有减少趋势，是值得重视的方法和方向。

先天性泪囊突出也称为泪囊黏液囊肿或鼻泪管黏液囊肿，是一种较为罕见的、引起鼻泪管阻塞的先天性疾病，传统的治疗方法多采用泪道探通术。新近随着鼻眼相关外科技术在儿科领域的发展，鼻内镜造袋术在国外广泛采用，取得了更好的疗效及安全性。接受鼻内镜下造袋术治疗组患儿治愈率100%，并发症发生率6.7%，无再手术病例。而接受泪道探通术治疗组的患儿治愈率93.3%，并发症发生率20%，再手术率33.3%。因此，作者认为鼻内镜下囊肿造袋术治疗先天性泪囊突出具有更好的疗效和安全性。