闭合复位空心钉固定联合右归饮治疗中青年股骨颈骨折

何帮剑，吕 一，金红婷，周国庆，童培建

中青年股骨颈骨折首选治疗是闭合复位和内固定。2009 年8 月—2010 年8 月，我院骨伤科对35 例中青年股骨颈骨折患者给予急诊闭合复位、经皮透视下空心钉内固定，联合中药右归饮内服治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共35例，男21例，女14例；年龄29～53岁，平均41岁。左侧27例，右侧8例。受伤原因: 车祸伤15 例，高处坠落伤8 例，滑倒跌伤12例。骨折：按解剖分型，头下型6例，经颈型9例，基底型20例。按Garden分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型20例，Ⅳ型9例。受伤后至手术时间3～36 h，平均6 h。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉。仰卧于多功能骨科牵引手术床，固定患肢于外展30°，内旋15°～20°。C型臂X 线下监视下行闭合手法复位，复位满意后行内固定。复位标准用Garden对线指数判断，正位片正常股骨头内侧承重骨小梁的中心轴线与股骨干内侧皮质呈160°～170°角，如果小于160°则表示有髋内翻，大于180°则表示有严重髋外翻。侧位片上股骨头与股骨颈轴线呈180°角，正常的指数变动应在20°之内。复位成功后，自大粗隆下2～4 cm 处“品”形定位器定位。取3 个0.5 cm 小切口，位于股骨粗隆下。穿入3 枚导针，使其平行并平均分布于股骨颈中。远端1 枚位于股骨矩近侧，近端位于张力骨小梁中，针尖位于股骨头软骨下0.5 cm。测量长度，空心钻钻开骨皮质，拧入合适3枚空心钉，距关节面下0.5～1 cm。

1.3 术后处理 患肢置外展15°中立位，穿防旋转“丁”字鞋外固定。第2 d行股四头肌等长运动及双下肢其他肌收缩功能锻炼；3 周后开始非负重性髋关节屈伸功能锻炼；卧床6 周后行双下肢各关节功能锻炼，并扶拐患肢不负重。 3个月内做到不侧卧、不盘腿。定期摄片复查，根据骨痂生长情况，于术后3～6 个月逐步进行下床负重行走锻炼。6 个月后骨折已愈合，则完全负重。

1.4 右归饮内服 术后第2 d 开始口服右归饮（熟地黄9 g，山药6 g，山茱萸3 g，枸杞子6 g，炙甘草3 g，杜仲6 g，肉桂3 g，制附子9 g）。水煎150 mL，分早晚两次服。3个月为1疗程，连续服用2疗程。

2 结果

本组手术时间30～60 min，平均45 min。出血30～60 mL，平均45 mL。35 例均得到随访，随访时间12～36个月，平均28.5个月。35 例中，骨折愈合31例，2例股骨头坏死，2例骨折不愈合。无内固定断裂及感染。功能评定按髋关节功能Harris评分标准，优26例，良6例，可2例，差1例，优良率91%。

3 讨论

股骨头无菌性坏死和骨折不愈合，是治疗股骨颈骨折的两大难题。严邦胜等[1]指出，股骨颈骨折发生后，关节囊内的出血及凝血块将增加关节囊内的压力，从而影响支持带动脉的血流，使股骨头的血供发生障碍。当关节囊内压力大于舒张压时，股骨头内血流明显减慢，甚至可造成骨细胞坏死。Bonnaire等[2]认为，囊内压与创伤后时间明显相关，股骨颈骨折后6 h，髋关节内压力即开始增高，并一直持续到48 h。因此Roden等[3]建议，股骨颈骨折应急诊手术。骨折端的移位，导致供应股骨头的主要血管旋股内侧动脉的分支-下干骺动脉的断裂或扭曲及牵拉，从而造成了股骨头的血供中断。因此，我们主张对手术条件允许的患者进行急诊手术治疗。急诊手术使骨折端达到满意的复位和牢固的内固定，可以使因骨折端移位导致受损的旋股内侧动脉分支得以重新开放，恢复股骨颈表面血管的连续性，减少髋关节囊内出血，降低关节囊内压，从而减少股骨头缺血性坏死的发生。

对股骨颈和股骨头血运的保护和坚强内固定，是保证骨折愈合、降低术后骨折不愈合及股骨头坏死发生率的关键。股骨颈骨折行闭合复位，经皮空心钉加压内固定，符合生物力学原理，能尽量少破坏骨折端血运，有效固定骨折端，提高了骨折愈合率。我们体会，操作要点为：⑴复位要好，达到GardenⅠ～Ⅱ级复位标准。⑵先通过导针临时固定，避免拧入螺钉的盲目性，增加成功率，防止空心钉的松动。⑶3 枚空心钉的“品”分布应与骨折处压应力、拉应力及股骨颈骨小梁排列一致，即下方2 枚空心钉必须通过股骨距，张力侧放1枚空心钉，以确保股骨距力的传导，防止术后发生退钉。⑷术后患肢外展位，不做牵引，有助于消除剪切应力及张力，有利于骨折愈合。⑸遵循“早活动，晚负重”的循序渐进的康复原则[4]；⑹术后联合使用补肾助阳中药右归饮内服，能有效地促进骨折愈合，降低股骨头坏死的发生率。我们的前期实验研究[5-6]证实，右归饮能有效促进成骨细胞增殖和分化，可改善坏死股骨头的血供、促进修复，有效预治股骨头坏死[7]。吴云刚等[8]研究进一步表明右归饮可以促进急性创伤性股骨颈骨折患者股骨近端的骨髓间充质细胞向成骨细胞转化并增殖，能增加碱性磷酸酶的活性，抑制破骨细胞活动，促进钙盐在骨床的沉积，从而达到促进骨折愈合，降低股骨头无菌性坏死发生率的作用。本组35例骨折愈合31 例，2 例股骨头坏死，2 例骨折不愈合。按Harris髋关节功能评定，优26例，良6例，可2 例，差1 例，优良率91%。骨折不愈合率及股骨头坏死率明显低于文献报道的11%～84%[9]。

急诊闭合复位、经皮空心钉固定联合右归饮治疗中青年股骨颈骨折，具有创伤小、并发症少、股骨头坏死率低、骨折愈合率高、髋关节功能好等优点。

[1] 严邦胜，于洋，黄伟，等.探讨股骨颈骨折急诊闭合复位两枚空心钉内固定疗效[J]. 中外医学研究，2011,9(36):122-123.

[2] Bonnaire FA，Weber AT. The influence of haemarthrosis on the de⁃velopment of femoral head necrosis following intracapsular femoral neck fractures [J]. Injury,2002,33(3):33-40.

[3] Roden M，Sehon M，Fredin H. Treatment of displaced femoral neck fracture: a randomized minimum 5-10year follow-up study of screws and hipolahemiprostheses in 100 patients [J]. Acta Orthop Scand,2003,74(1):42-44.

[4] 王欣乐，王笑，郑孜孜，等. 青壮年股骨颈骨折两种治疗方法的疗效分析[J]. 实用骨科杂志，2010,16(7):618-620.

[5] 童培建，金红婷，沈彦，等.右归饮联合MSCs 介入治疗早期股骨头缺血性坏死的研究[J]. 中国修复重建外科杂志，2009,23（4）:456-462.

[6] 童培建，许良，胡柏松，等.右归饮对激素性股骨头坏死大鼠体外诱导培养成骨细胞作用的研究[J]. 中国骨伤,2010,23（1）：23-27.

[7] 童培建，金红婷，何帮剑，等，右归饮联合干细胞介入法对冷冻坏死股骨头血管修复的实验研究[J]. 中华中医药学刊,2009，27（2）:237-242.

[8] 吴云刚，张志平.右归饮含药血清对人骨髓基质干细胞诱导为成骨细胞的影响[J]. 江西中医药，2006，37（7）：57-58.

[9] 刘粤，张长青，孟炜.闭合复位空心钉活动中老年股骨颈骨折后股骨头坏死的多元相关研究[J]. 中华创伤骨科杂志，2006,8(7):617-621.