腰椎4/5椎板间隙测量对微创术式选择的价值

宋富立，古恩鹏，王丽萍，谢海波

近年来各种微创技术在脊柱外科广泛应用，以其切口小、术中出血少、软组织损伤少、术后恢复快等优点越来越受到脊柱外科医生的青睐。充分的术前评估、最适宜的术式选择是手术成功的重要组成部分。除了清晰的CT或MRI资料外，对患者标准腰椎正位片中椎板间隙的测量是术前评估、微创术式选择非常必要的步骤。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾自2012 年1 月—2012 年11 月期间腰4/5 节段退行性疾病经椎间盘镜技术（micro-endoscopic discectomy,MED）手术治疗的患者60例，其中男性38 例，女性22 例；年龄23～55 岁，平均年龄40.2 岁。病程4～83 个月不等，平均33.7 个月，症状为腰痛伴下肢痛、间歇性跛行46 例，腰痛不能直立34例，单纯下肢痛14例。临床诊断为腰椎管狭窄症36例、腰椎间盘突出伴椎管狭窄症24例。经核磁检查伴有腰椎间盘脱出者56例，伴有黄韧带肥厚者42例，CT检查见突出钙化16例。抽取以上60例患者术前标准腰椎正位X线片，测量腰4/5节段椎板间隙并与术中实际测量相对比。

1.2 测量方法 腰4/5 节段椎板间隙是指由腰4 椎椎板下缘、下关节突与腰5椎椎板上缘、上关节突所围成的空间，由黄韧带填充，是腰椎管后壁的一部分，在腰椎正位片上为椎板间透光区。测量内容包括椎板间隙宽度及高度。⑴椎板间隙宽度：腰椎正位X片中上下关节突内侧缘至前正中线的垂直距离（左右两侧分别测量）；⑵椎板间隙高度：腰椎正位X片中上椎板棘突旁椎板下缘最高点与下椎板棘突旁椎板上缘最低点之间的垂直距离。测量腰4/5节段椎板间隙高度和宽度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计学软件进行统计学处理，结果评价采用配对t检验。

2 结果

经X 片测量术前患者腰4/5 节段椎板间宽度为6～14 mm，高度为7～19 mm，宽度均值为10 mm，高度均值为13 mm，宽度均值+高度均值为23 mm。以此为标准将大于23 mm 分为A 组，小于23 mm 分为B组。A组为34例，B组为26例。

术中镜下所见：A 组椎板间隙较宽可见明显黄韧带覆盖，B组无缝隙或者椎板间隙不足5×4 mm，其中部分为内聚关节突覆盖，且伴有黄韧带肥厚，向椎管内嵌压；黄韧带肥厚A 组6 例，B 组22 例，两组数据对比，差异有统计学意义（P ＜0.05）；为切除黄韧带需咬除的腰4椎板下缘骨量A组平均为4.3 mm，B组平均为6.7 mm，两组数据对比，差异有统计学意义（P ＜0.05）；咬除腰5 椎板上缘骨量A 组平均为2.6 mm，B 组平均7.3 mm，两组数据对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；术中见静脉丛怒张A组12例，B 组20 例，两组对比，差异有统计学意义（P ＜0.05）；术中出血A 组平均33 mL，B 组平均350 mL，两组数据对比，差异有统计学意义（P ＜0.05）。椎板间隙的大小与微创手术中骨性组织、黄韧带的切除量及术中出血量呈一定的正相关，且椎板间隙大小与黄韧带的肥厚相关。

3 讨论

李义凯等[1]对68例腰痛患者的腰椎正位X片进行测量，结果显示从上至下腰椎椎板间隙逐渐增大，L5/S1 椎板间隙最大。这是L1～L5 椎板长度逐渐变短，椎体及椎间盘厚度逐渐增加的结果[2]。朱贵勤等[3]指出术前椎板间隙的测量对手术切除骨质的多少具有一定意义，腰椎椎板间距越小，术中开窗减压切除骨质就越多，特别是上椎板下缘骨质的切除量。

经椎板间隙入路治疗腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症伴或不伴有椎管狭窄的微创手术包括MED、椎间孔镜技术（TESSYE 技术）、介入治疗等。MED 是在显微内镜下行椎板开窗、部分关节突间关节切除、髓核摘除、神经根松解等操作[4-5]，是传统腰椎手术的微创化和内镜化，临床应用广泛，疗效显著。临床中对于椎间隙明显狭窄的病例，术中切除相邻椎板上下缘部分骨质及手术侧关节突部分骨质，以扩大椎间隙，切除黄韧带，建立工作通道，完成髓核摘除、椎管减压、神经根松解[6]。TESSYE 技术是YESS 技术的改良，扩张套管和环转的使用使得椎板间入路得以实现[7]，这一特点将脱出型椎间盘突出及中央型椎间盘突出纳入治疗范畴[8-9]。但与MED 相比，TESSYE 技术术中环转与扩张套管对骨性组织、黄韧带的切除极其有限，因此后者更适用于椎板间隙宽大的病例[10-11]。

结合60例患者X片测量结果及术中所见、手术操作，笔者认为结合患者MR资料，术前椎板间隙的测量有助于微创术式的选择：椎板间宽度+高度值大于23 mm，结合CT、MRI影像资料，可选择介入或经皮椎间孔镜技术摘除突出组织；椎板间宽度+高度值小于23 mm，结合CT、MRI影像资料，黄韧带肥厚伴有关节突内聚，使黄韧带向椎管内嵌压者选择椎间盘镜治疗，行椎板开窗减压、突出髓核摘除术，并建议术中减压松解神经通道至上位椎体神经根管处。

[1] 李义凯,朱定军,李明,等.腰椎椎板间隙的放射解剖学测量[J]. 颈腰痛杂志,1998,19(2):135-136.

[2] 宗立本,左金良,徐军,等.腰椎椎板的解剖测量及临床意义[J]. 中国矫形外科杂志,1999,11(6):872-873.

[3] 朱贵勤,王柏春,刘信礼,等.腰椎椎板间隙的X线片测量及临床意义[J]. 放射医学实践,2003,18(7):504-505.

[4] 王跃平,包茂德,姜阳.椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症68 例[J]. 中国中西医结合外科杂志,2003,9(2):110-111.

[5] 朱卉敏,焦素敏,王衡,等.改良后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症及其合并症[J]. 中国矫形外科杂志,2007,15(5):387-388.

[6] 梁显球,黄绍贤,陈志军,等.MED术中难题及对策的探讨[J]. 中国中西医结合外科杂志,2005,11(6):500-502.

[7] Ruetten S.A new full-endoscopic technique for the interlaminar op⁃eration of lumbar disc herniations using 6mm endoscopes : Pro⁃spective 2-year results of 331 patients [J]. Minim Invasive Neuro⁃surgery,2006,49(2):80-87.

[8] 隰建成,马远征,崔旭,等.椎间孔镜治疗脱出型腰椎间盘突出症19例[J]. 实用骨科杂志,2012,18(10):876-879.

[9] Choi G,Lee SH,Lokhande P,et al.Percutaneous endoscopic ap⁃proach for highly migrated intracanal disc herniations by foramino⁃platic using rigid working channel endoscope [J]. Spine,2008,15:508-515.

[10]谢林,王庚启,康然,等.全内窥镜下椎板间隙和侧后路技术治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国中西医结合外科杂志,2013,19(1):27-29.

[11]赵学军,左玲,傅志俭,等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国疼痛医学杂志,2013,19(1):8-12.