自身免疫性肝病序贯综合征1例追踪报道

张 帆 杜 宁 宫 嫚 张 宁 孙永强 吴 欣 景 婧 周 超 罗生强

中国人民解放军第三0二医院中西医结合肝病诊疗法与研究中心 (北京，100039)

临床上自身免疫性肝炎 (AIH)与原发性胆汁性肝硬化(PBC)或原发性硬化性胆管炎 (PSC)相继发生或互相转变，称之为自身免疫性肝病序贯综合征［1］，在临床上甚为少见。笔者遇有1例，并追踪观察多年，现报告如下。

1 病例

患者女性，44岁。2000年1月因劳累后出现乏力、尿黄，首次入院治疗 (北京协和医院)，查肝功能ALT 659U/L，AST 671U/L，TBil/DBil 128.7/105.5 μmol/L，ALP 274U/L，GGT 470U/L，HAV、HBV、HCV及 HEV等肝炎病毒血清学标志物均为阴性，除抗线粒体抗体 (AMA)1∶160阳性外，其余自身抗体均为阴性。诊断:PBC，给予复方茵陈、甘利欣、熊去氧胆酸及中药治疗两个月，肝功能基本正常出院。出院后至2007年初多次复查肝功能，呈波动状态 (ALT 40～80U/L，TBil 17～33μmol/L)。于2007年5月18日患者出现乏力、尿黄，于6月13日第2次入我院。查肝功能:TBil/DBil 162.1/104.9 μmol/L，ALT 178U/L，AST 237U/L，ALP 233U/L，GGT 264U/L。抗核抗体 (ANA)着丝点型 ＞1∶1000阳性，(ANA)散点型1∶640阳性 (北京协和医院)，其他自身抗体包括AMA及M2亚型均阴性。B超示慢性肝损害表现，脾厚44mm。于我院第一次行肝穿刺病理检查示:肝组织炎症性病变较明显，小叶间胆管结构尚存在，轻度界面炎，考虑诊断为AIH，病变程度相当于 G2S1。临床诊断AIH。给予复方甘草酸二胺、甲硫氨酸、熊去氧胆酸等保肝、降酶、退黄等治疗50天后，肝功能正常出院。出院后间断服用熊去氧胆酸胶囊，于2012年5月第3次至我院复查，查肝功能TBil/DBil 19.8/7.8 μmol/L，ALT 24U/L，AST 43U/L，ALP 171U/L，GGT 146U/L;自身抗体检测:(ANA)着丝点型 ＞1∶1000阳性，余均为阴性。B超示肝硬化，腹水24mm，脾厚56mm。并第2次行肝穿刺活检病理检查示:肝组织炎症性病变较明显，小叶间胆管结构尚存在，轻度界面炎，考虑AIH，病变程度相当于 G2～3S3～4。依旧诊断为AIH，予保肝降酶、调节免疫治疗后出院。出院后继续服用熊去氧胆酸胶囊及中药治疗。于2012年8月第4次入住我院，查肝功能:TBil/DBil 17/6.8 μmol/L，ALT 17U/L，AST 23U/L，ALP 123U/L，GGT 123U/L，自身抗体检测同前。B超示肝硬化，腹水5mm，脾厚46mm。其肝功能及B超结果较前次入院明显好转，完成复查后出院。

2 讨论

患者在2000年第1次住院时，肝功能及各项自身抗体检测，虽未进行肝活检但按2000年美国肝病学会发表的诊断指南中的PBC诊断标准［2］，可诊断为PBC。通过治疗后病情稳定达7年，之后于2007年6月、2012年5月和8月至我院复查自身抗体指标及病理检查结果均提示为:AIH［3］。从患者临床特点及其几年来病情演变的情况均可以诊断为序贯综合征［4］中的一种特殊类型:自身免疫性肝病。患者自2007年出院后间断服用熊去氧胆酸胶囊，通过2012年5月的肝活检、B超和肝功能情况与2007年6月的结果比较显示:患者肝脏的代偿能力下降，炎症和纤维化较前均加重，肝功能生化指标较前有所好转。2012年5月出院后患者在坚持服用熊去氧胆酸胶囊的基础上加口服中药治疗。于2012年8月再次至我院复查B超及肝功能情况较前好转。观察发现该患者在转氨酶接近正常的情况下仍出现肝功能失代偿的表现，提示目前治疗自身免疫性肝病序贯综合征的方案在延长患者存活时间、改善肝组织学改变上可能作用有限，不能完全阻断其病情进展。

笔者通过对此例患者系列治疗的观察，认为现阶段的治疗方法不能阻断序贯综合征的病情进展，但对此病还是需要通过积极对症治疗有效改善患者病情，提高生活质量，并需要临床工作者继续探索寻找新的有效治疗方法。

［1］罗生强，范振平.自身免疫性肝病序贯综合征1例 ［J］.实用肝脏病杂志，2009，12(5):368.

［2］ CZAJA AJ，FREESE DK.Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis［J］.Hepatology，2002，36(2):479－497.

［3］蒋明.自身抗体测定对诊断自身免疫性肝病的临床意义 ［J］.中国实用内科杂志，2002，22(1):48－51.

［4］戚务芳，蒋明.自身免疫性肝炎 ［J］.中国实用内科杂志，2003，23(1):55－57.