1例播散型马尔尼菲青霉菌病患者的护理

陈华娟

马尔尼菲青霉菌病是由于感染马尔尼菲青霉菌所致的真菌感染性疾病。马尔尼菲青霉菌（penicillium marneffei，PM）是青霉菌中唯一的呈温度双相型的致病菌，是一种罕见的致病菌。第1例有记载的人类感染是在实验室中分离真菌时弄破手指而发生的，第1例自然感染由DiSalvo等［1］报道，患者是一位曾在越南工作过的美籍传教士。马尔尼菲青霉菌既可感染健康人，也可感染免疫力低下的患者［2］，主要表现为发热，体温39～40℃。发热不规则，反复出现且持续时间长，患者伴有贫血、体重减轻、血小板减少、淋巴结和肝、脾肿大。肺部受累表现为咳嗽、咳痰、胸痛等。累及消化系统出现腹痛、腹泻、脓血便等；骨受累表现为溶骨性损害，包括骨周组织出现皮下脓肿。至少70%以上的播散性感染累及皮肤，皮损形态多种多样，以传染性软疣样中央具坏死性脐窝状凹陷的损害较为特殊［3］。而软组织炎或脓肿形成者相当常见，脓肿或软组织肿块有压痛，但无局部发红及皮温升高。肿块自行破溃或切开引流后难以愈合，一般抗炎治疗无效［3］。我科于2012年5月收治1例播散型马尔尼菲青霉菌病患者。现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，50岁，以“马尔尼菲青霉菌病”收住我院。患者入院时，贫血，面色及眼结膜苍白；咳嗽，咳少量白色粘液痰，气喘；发热，平均体温38℃，全身酸痛，双膝关节肿痛；双下肺可闻及少量湿性啰音；全身皮肤皮屑多；双手前臂见多处破溃，大小（2cm×3cm）～（5cm×2cm），表面脓液渗出，局部红肿见肉芽组织增生；右小腿中下段内侧皮肤见一处溃疡，大小约8cm×10cm，表面脓液渗出，局部红肿见肉芽组织增生；左小腿内上侧见1处破溃，大小约3.5cm×2cm，表面脓液渗出。多次HIV抗体检测阴性。CT检查：①双肺炎症改变，②双侧胸膜肥厚，③双侧肋骨多发骨性破坏。实验室检查：WBC 10.28×109／L，糖皮质激素受体（GR）87.61%，血红蛋白（HGB）82g／L，血小板（PLT）261×109／L。血沉111mm／h，总蛋白59g／L，白蛋白25g／L，白球蛋白比例0.74，谷氨酰转肽酶252U／L，碱性磷酸酶649U／L，血钙2.06mmol／L，血糖6.31mmol／L，乳酸脱氢酶88U／L，羟丁酸脱氢酶54U／L，肌酸激酶12U／L，载脂蛋白 A 0.98g／L。细菌培养结果显示，金黄色葡萄球菌，对头孢哌酮他唑巴坦敏感。患者入院第8天和第9天出现神志不清、双眼上视及四肢抽搐3次。未见异常脑电图、脑电地形图。入院后遵医嘱给予抗真菌、抗感染、抗癫痫治疗及对症支持治疗。患者住院21天后病情好转出院。

2 护理

2.1 心理疏导

患者自确诊为马尔尼菲青霉菌病已有5年时间，由于全身多系统受累、局部皮肤破溃，出现癫发作、长期药物治疗、经济负担重；应用激素所致的体貌改变等原因，使患者承受巨大的心理压力，出现焦虑、抑郁、易怒、不愿与人交流等心理。主动与患者及其家属进行交流，介绍疾病的相关知识，耐心倾听患者及其家属提出的问题，认真解答。对患者不害怕、不排斥，多给予生活上的关心与照顾。介绍国内外治愈的临床病例，帮助患者树立治疗的信心，使其积极配合治疗。

2.2 严密观察病情变化

2.2.1 发热的护理

每4h测量并记录体温1次。遇有高热时，每30分钟测量体温1次，并及时给予物理降温，必要时按医嘱给予药物降温。降温时患者出汗多，及时为其擦干并及时更换衣服。指导患者多饮水，防止发生虚脱。

2.2.2 保持呼吸道通畅，维持有效呼吸

患者咳嗽伴有气喘，严密监测呼吸的次数、频率、节律及深浅度的变化，观察口唇及肢端的色泽，及时发现紫绀等缺氧症状。保持呼吸道通畅，让患者进行有效咳嗽，及时排出痰液，必要时协助拍背，促进排痰。指导患者吸氧，鼓励患者坚持按医嘱吸氧。

2.3 皮肤溃疡的护理

患者双手臂和双小腿多处破溃并伴有脓液渗出，做好皮肤护理十分重要。注意观察溃烂面积、脓液渗出及治疗效果，及时评估并记录。指导患者用生理盐水清洗完整皮肤，促进血液循环，保持皮肤的清洁和干燥，去除皮屑。及时为患者修剪指甲，以防抓破皮肤。嘱患者穿干净、宽松的棉质衣服。保持床单位的整洁、干燥，每日更换床单。

2.4 药物治疗的护理

2.4.1 应用糖皮质激素的护理

患者长期应用糖皮质激素，指导患者遵医嘱进行用药，不可自行停药或减量，以免发生反跳现象。同时服用保护胃黏膜的药物，防止发生消化道溃疡。

观察患者是否出现恶心、呕吐等不良反应，监测血小板及肝功能变化。嘱患者不可随意停药、减量、漏服或更换其它药物，尽可能应用同一厂家的药物。

2.4.3 预防复发

有报道马尔尼菲青霉菌病成功治疗后的复发率在4%～50%，建议患者终身应用伊曲康唑预防复发［4］。告知患者患病就医时告知医生所应用的药物，避免药物相互作用，增加危险性。协同医生做好患者终身用药宣教。

2.5 加强感染控制，防止交叉感染

2.5.1 保持病房清洁

将患者安置在通风及透气良好的单人房间，每天用1 000mg／L含氯消毒液湿拖病房地面2次，保持地面干燥。病室门口放置1瓶葡萄糖酸氯已啶乙醇溶液（葡萄糖酸氯已啶含量为0.2%，乙醇含量为53.1%），操作前后及接触患者前后均进行手消毒。

2.5.2 被服固定使用

患者的被服放置在黄色医疗垃圾袋内，并作标记，进行煮沸消毒后再清洗，送回病房后由患者专人使用。脓性分泌物污染的被服给予焚烧。患者出院后，所用被服按上述方法洗净后，再进行高压蒸汽灭菌后方可在病房使用。

2.6 营养支持

指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质饮食，鼓励患者多进食含铁、含钙及含钾丰富的食物，如动物肉类、肝脏、血、牛奶、鱼类、小白菜、香蕉、橙汁等以增加营养的摄入，提高机体抵抗力。遵医嘱给予静脉输注白蛋白2.5g／d，连续输注3天。

2.7 预防压疮及血栓性静脉炎

患者长期卧床、营养状态差、全身酸痛以及肢体无力，注意保持局部皮肤的清洁、干燥。建立翻身卡，严密观察及评估患者受压部位的皮肤情况，鼓励及协助患者翻身。指导患者进行下肢的主动与被动运动，按摩下肢，防止血栓性静脉炎的发生。

2.8 出院指导

患者双手臂和双小腿多处破溃出现肉芽组织增生，未完全愈合，指导患者注意保持居住环境的卫生，做好新生皮肤保护，防止感染加重。患者皮肤皮屑多，嘱患者家属为患者更换床单位时戴口罩。向患者及其家属充分强调坚持药物治疗及定期复诊的必要性。嘱与患者密切接触者应做真菌培养及胸片，及早发现疾病并治疗马尔尼菲青霉菌病［5］。

3 小结

马尔尼菲青霉菌病主要感染免疫力低下的人群，如未得到早期的诊断和适当的治疗，死亡率高达91.3%［3］。患者患病初期的首发症状为无明显诱因出现左下肢溃疡，多方求医后确诊，就医过程中病情不断加重。为了延长患者生命、改善其生活质量，我们护理时注重心理疏导，缓解患者的心理压力；做好病情观察；告知患者药物治疗的副作用和不良反应，强调终身用药；做好防护及隔离措施，预防皮肤溃疡感染加重；给予营养支持，提高患者的免疫力，预防压疮和血栓性静脉炎的发生。

［1］ DiSalvo AF，Fickling AM，Ajello L.Infection caused by Penicillium marneffei：description of first natural infection in man.Am J Clin Pathol，1973，60（2）：259－263.

［2］ Ma KF，Tsui MS，Tsang DN.Fine needle aspiration diagnosis of Penicillium marneffei infection.Acta Cytol，1991，35（5）：557－559.

［3］ 刘博，付萍.马尔尼菲青霉菌病的研究进展.皮肤病与性病，2012，32（1）：26－28.

［4］ Wu TC，Chan JW，Ng CK，et al.Clinical presentations and outcomes of Penicillium marneffei infections：a series from 1994to 2004.Hong Kong Med J，2008，14（2）：103－109.

［5］ 杨燕珠，何婉.马尔尼菲青霉病患者的护理.中华护理杂志，2003，38（3）：183－184.