岳飞宇
尘螨变应性哮喘、鼻炎疾病在儿童中的患病率逐年上升。变应原特异性免疫治疗(specific immunotherapy,SIT)是唯一的哮喘对因治疗手段,在儿童哮喘中的疗效已得到充分肯定[1]。但在治疗初期剂量递增的过程中会出现不良反应,严重者会出现过敏性休克,危及生命。我科于2009年11月-2011年11月对51例尘螨变应性哮喘、鼻炎患儿进行特异性免疫治疗,观察其不良反应,并加强预防和
护理,45例患儿顺利完成初期剂量递增阶段,进入维持治疗阶段,效果良好。报告如下。
选择我院呼吸、耳鼻咽喉专科门诊就诊的51例患儿,全部病例符合尘螨变应性哮喘的诊断[2]。变应性鼻炎参照2009年版《变应性鼻炎诊断和治疗指南》诊断标准。其中男38例,女13例,年龄5~15岁。变应性哮喘23例,变应性鼻炎4例,变应性哮喘伴有变应性鼻炎24例。全部病例经变应原皮肤点刺试验诊断为屋尘螨过敏,所有患儿开始SIT前至少1个月无急性发作症状。本组51例患儿,共发生局部不良反应66例次,最早发生于注射剂量为20U时,注射剂量4 000~100 000U时发生例次最多;发生全身不良反应61例次,最早发生于注射剂量为40U时,注射剂量8 000~100 000U时发生例次最多。其中45例患儿达到最大维持剂量,3例患儿注射剂量分别为40 000U、60 000U时发生速发全身反应终止治疗,3例患儿脱落,未发生严重过敏反应和过敏性休克。
应用标准化屋尘螨变应原提取液(丹麦ALKAbello生产),在上臂三角肌下缘行皮下注射,治疗过程中左右胳臂轮流注射。脱敏治疗过程分为两个阶段,即起始阶段和维持阶段。注射屋尘螨变应原制剂分1、2、3、4号瓶,1号瓶浓度最小,随序号增大浓度逐渐增加,4号瓶浓度最大,为维持阶段使用。注射剂量以20U起始,每周递增,共15周,最高维持注射剂量100 000U。达到最大的耐受剂量后,开始实施维持阶段,2周后注射第1针,再隔4周注射第2针,最后隔6周注射第3针、第4针。如此反复,持续治疗3~5年。
2.1.1 临床表现
局部过敏反应是指发生在注射部位的不良反应,如局部肿胀、红晕、风团和瘙痒。分为速发型和迟发型,前者一般发生在注射后30min之内,后者发生在注射后30min~24h。
2.1.2 护理措施
①对于注射局部出现痒、疼、红晕、丘疹等轻度反应时可以不处理,或给予抗组织胺药物口服,局部冰敷20~30min即可。②若注射局部出现红肿,应立即行冰敷,一般20~30min后即可消退。③硬结的处理方法,一般24h后行热敷,或者行局部物理疗法。应注意24h内禁忌使用局部热敷。
大多数患儿的局部过敏反应为瘙痒和丘疹。其中一患儿注射至100 000U时出现注射部位多个丘疹,丘疹直径3~15mm,并且同时在对侧胳臂同一部位也出现多个丘疹,但局部症状较注射胳臂轻,给予患儿双侧局部冰敷,20min后局部症状缓解。由于该患儿未发生全身不良反应,之后注射时我们将其剂量一分为二,即左右胳臂各注射50 000U,中间间隔30min,注射后再观察30min。该患儿此后未再发生注射部位多个丘疹情况,偶尔见小丘疹,直径均在7mm以下。
2.2.1 临床表现
全身过敏反应是指发生在远离注射部位的不良反应。症状包括咳嗽、喘息、胸闷、咽痒、鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞、荨麻疹等。轻度时发生鼻炎、哮喘、眼周发红、肿胀。中度时发生荨麻疹、哮喘。严重的全身不良反应包括咳嗽、气促、喘鸣、胸闷等症状,一般在注射后10~20min内发生。
2.2.2 护理措施
①轻度、中度反应处理均应用抗组织胺药物,立即给予激素和速效β2受体激动剂雾化吸入,让患儿安静休息,观察1h,待患儿最大呼气流量(PEF)>70方可离开。②若患儿出现咳嗽、胸闷,应就地紧急处理,给予激素和速效β2受体激动剂雾化吸入。患儿出现气促、喘鸣、颜面紫绀,应立即皮下注射肾上腺素,给予氧气吸入,建立静脉通道,静脉推注琥珀氢化可的松,臀部肌内注射扑尔敏。让患儿安静休息,密切观察患儿面色、呼吸、心率、血压变化,观察1h,PEF>70方可离开。若病情严重,应住院治疗。
速发全身反应是最需要及时发现和控制的紧急情况,其症状主要为频繁咳嗽。本组5例患儿注射至4号药剂量分别为40 000U、60 000U时,出现频繁咳嗽,继而出现面色潮红、呼吸急促、烦躁,立即给予患儿吸氧、速效β2受体激动剂雾化吸入,未见好转,即行肾上腺素0.5mg皮下注射,约5min后患儿不适症状消失。3例患儿自行终止治疗。迟发全身反应一般为流涕、喷嚏,无需处理,1~2d可自行消失。
2.3.1 注射前准备
2.3.1.1 健康教育
向患儿解释脱敏治疗的意义、安全性、有效性,说明整个过程的时间、方法、注意事项及可能出现的局部或全身不良反应,发宣传册,让患儿观看图片,使之对该病的发病原因、如何预防和配合治疗有更深的了解。特别注意告诉患儿出现不良反应时不要惊慌,告知患儿如何处理不良反应,使患儿有心理准备。
2.3.1.2 评估
对患儿的基础病情、合并症、用药情况进行评估。评估时应注意近3天的情况,如有无过敏症状、局部过敏还是全身过敏、有无并发感染、有无哮喘发作等,由专业医生体检后方可注射。
2.3.1.3 时间与剂量调整
①上周出现呼吸道感染、发热,近3天出现并发疾病、哮喘发作、特异性皮炎,过去一周内接受了其它疫苗治疗的患者应推迟注射日期。②上次注射后局部肿胀<5cm的患儿,再次注射可以增加剂量;局部肿胀5~7cm,再次注射时剂量不变;局部肿胀>7cm时,再次注射时需减少剂量。发生全身不良反应需酌情减缓剂量递增步骤,在达到常规最高剂量100 000U前,以不发生全身不良反应的最高剂量作为维持剂量,若发生严重全身不良反应须终止治疗。③患儿活动后应先休息再进行注射。
2.3.1.4 服药情况
患儿在接受SIT期间继续服用的平喘药物,注射前30min必须口服抗组织胺药物扑尔敏4mg或开瑞坦10mg。
2.3.1.5 核对与记录
反复核对注射屋尘螨变应原制剂瓶号、浓度、剂量、与上次注射间隔时间,并在治疗单上记录注射时间、病情评估、瓶号、剂量、部位等,避免发生差错和不良反应。
2.3.1.6 治疗室准备
治疗室必须配备完整的急救设备,并定期检查,保持其处于备用状态。
2.3.2 注射中护理
防止静脉内注射。注射混悬液前轻轻回抽注射器,如无回血,才可注射。每注射0.2ml,必须重复回抽动作,注射缓慢,注射1ml药液大约1min。注意观察患者在注射过程中的反应。
2.3.3 注射后护理
在治疗室观察30min,并指导患儿报告在观察期内出现的任何症状。患儿必须有家长陪伴。在治疗单上记录患儿30min内出现的任何不良反应,并给予及时处理。
2.3.4 院外指导
①指导患儿注射当天避免剧烈体育活动、热水淋浴或饮酒。②注射后24h内注意休息,观察并记录局部和全身反应,以便下次注射时告诉医生,确定再次注射是否调整剂量。③患儿为螨虫过敏,必须告诉患儿日常生活中避免接触过敏原,居家环境要卫生,养成良好的生活习惯,寝具宜用纯棉制品,经常用热水清洗,阳光曝晒,减少螨虫,做好个人防护。
基础和临床研究均证实了SIT治疗变应性疾病的有效性和安全性,经过1~3年治疗,可改善轻、中度哮喘患者临床症状和减少缓解症状类用药剂量[3]。必须严格按照各项程序要求治疗,特别注意做好注射前的充分准备,包括病情评估、剂量调整、确定注射时间、准确核对使用药物、服用抗组胺类药物,这是积极预防不良反应发生的关键步骤。注射中、注射后密切观察不良反应情况,与患儿取得良好的沟通,将风险降低到最小,以便更安全的实施SIT的治疗。
[1] 李羚,华子仪,谢娟娟,等.尘螨变异性哮喘患儿对标准化螨提取液特异性免疫治疗的耐受性及依从性.实用儿科临床杂志,2009,24(4):288-290.
[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.
[3] 邱晓梅,罗芳,李孟荣,等.哮喘、变应性鼻炎59例对尘螨变应原特异性免疫治疗的耐受性和不良反应.实用儿科临床杂志,2008,23(9):657-659,667.