罗伊适应模式在白血病患者护理中的应用

赵博伦

美国著名护理理论家罗伊在对适应模式的基本概念进行描述时运用“完好状态（wellbeing）”来代替“健康（health）”。她认为，一个人对生活目的、生活意义的理解和对目前躯体情况的接受是影响其整体状态的重要因素，所谓“健康”已经不局限于身心没有疾病，还应包括在疾病过程中的适应状态［1］。罗伊认为人是一个适应系统，与环境间不断相互作用。人在接受各种刺激的作用后，通过生理调节和认知调节在生理功能、自我概念、角色功能、相互依赖四个效应器上表现出适应反应或适应失败，同时这个结果反过来作为一个新的刺激重新作用于人类系统从而形成了人类适应的闭合系统。环境中的刺激，根据对人的影响程度将刺激分成固有刺激、相关刺激和剩余刺激三个层次，其中固有刺激为人类系统当时所面临的最主要的内部或外部刺激；相关刺激是对固有刺激产生的效果有补充作用的其它刺激；剩余刺激是存在于人类系统内外的一种隐含因素，其作用在当时的情境下不容易被察觉，因此常常被忽略［1］。对生理调节和认知调节在生理功能、自我概念、角色功能、相互依赖四个效应器的评估为一级评估，对固有刺激、相关刺激和剩余刺激三个层次的评估为二级评估，通过对这两个级别的评估对患者适应性水平可以有比较清晰的认识，同时指导护理实践。

白血病是一个病程漫长且多数预后不佳的恶性疾病，患者时刻面临着躯体变化和精神压力，往往促使患者陷入适应失败的状态，如不及时进行调整，患者很可能陷入绝境。因此，根据罗伊适应理论，护士的工作旨在所有生命过程中（包括死亡过程）采取相应方式和手段，通过激发各个疾病阶段的适应性反应来达到患者的“完好状态”。而白血病是一个较为特殊的疾病类型，其漫长的病程以及骤变的躯体和精神症状，使病程呈明显的无序阶段性分布，需变最终目标为多个阶段性的短期目标，循序渐进的完成疾病全程的照护。因此，根据白血病患者的病情发展大体特点将其分成三个阶段，在每个阶段分别进行适应性水平评估并设计针对性的护理方案。

1 白血病急性发作阶段

1.1 情境描述

处于此阶段的白血病患者，躯体症状为面色苍白、头晕乏力、心悸气短、发热、寒战、大汗、口腔黏膜溃疡以及牙龈肿大，存在多种出血倾向，重症患者还可能出现内脏大出血，甚至发生致命性颅内出血。此时，患者必须被动的接受多种治疗性和支持性的护理行为，同时医生将根据患者的病情变化及时调整治疗方案。

1.2 适应性分析

基本生理指标的极度偏离以及多种介入性治疗方案的实施超出患者自我适应性调节的范围，造成此阶段以生理功能效应器为主的适应失败。固有刺激：白血病急性发作引起的生理功能紊乱。相关刺激：介入性治疗方案引起的疼痛感。剩余刺激：环境中的不良因素，如空气不流通、灯光长时间照射、噪音等。

1.3 相关护理对策

本阶段的护理目标为最大程度地减轻患者躯体症状，增加患者舒适感。

首先，遵医嘱给予对症药物治疗以及物理治疗，各种操作尽可能动作轻柔、一次成功，减轻患者的躯体痛苦。其次，密切观察患者的生命体征以及病情变化，根据患者具体情况提供以提高舒适感为目的的支持性护理行为，如给予高营养饮食、增加机体抵抗力；及时更换潮湿的床单和衣物，保持皮肤干燥；定时开窗通风，保持空气清新；调节光线强度，减少人员流动，控制各种可能的噪音源，为患者营造一个安静温馨的休养环境。最后，提供心理上的支持，通过精神上的满足来提高患者躯体的适应水平，如允许亲近的家属陪伴，允许在病房中摆放患者平日喜欢的物品，如鲜花、娃娃等；耐心倾听患者的痛苦倾诉，并不时给予鼓励；患者极端痛苦时，握紧患者的手或轻轻抚摸患者的手臂、背部，让患者感觉被关心和重视；每次实施治疗方案之前，要向患者解释清楚为什么、怎么做、会怎样，获得患者的许可后方可进行。

2 白血病化学治疗阶段

2.1 情境描述

化疗是白血病患者的一个重要且漫长的阶段，在这个过程中，患者的生理和心理将会发生不同程度的变化。化疗会导致恶心、呕吐、头痛、乏力、发热、麻木、脱发等副作用，使患者承受巨大的心理压力，患者表现为焦虑、抑郁、恐惧、多疑，过分注意他人的目光和言语，甚至自杀。

2.2 适应性分析

本阶段化疗药物的副作用导致患者产生以生理功能和自我概念两个效应器为主的适应失败，同时由于化疗期间患者无法进行一些特殊活动而使得其角色功能产生一定程度的适应失败。

固有刺激：化疗药物的副作用。相关刺激：患者心理对化疗药物的排斥。剩余刺激：环境不良影响因素，如他人目光、目睹其他化疗患者的反应和外表变化；化疗环境空气不清新；饮食不洁等。

2.3 相关护理对策

本阶段的主要护理目标为最大程度控制化疗药物对患者造成的生理和心理上的伤害，增强患者战胜疾病的信心。

首先，给予富有营养的高热量、高蛋白、高维生素的食物，以补充因化疗所耗损的大量蛋白质和脂肪，这是保证化疗顺利进行的一个重要条件。注意保护皮肤，经常用软毛巾擦浴，保持皮肤清洁、干燥，促进血液循环，增强皮肤抵抗力。病室必须保持清洁卫生、空气流通，每天进行紫外线空气消毒，尽量谢绝亲友探望。患者尽量不去公共场所。其次，化疗期间加强病情的观察与护理。化疗药物对血管的刺激性大，应用化疗药物注意保护血管。静脉注射化疗药物必须确认针头在血管内时方可推药。推药时速度应缓慢，以减轻对血管的刺激。防止药液外溢，药液一旦外溢，立即用利多卡因进行局部封闭，减轻局部损伤。注意观察化疗药物的毒副作用，如长春新碱可造成唇、手、脚发麻等末梢神经炎表现，三尖衫醇碱或柔红霉素可致心脏毒性等，需密切观察，及时处理，以免引起严重后果。再次，患者对化疗的态度是影响生存质量的最大因素。因此，唤起患者的信心是关键。针对不同文化层次患者对疾病认可的不同，在化疗前详细解释化疗的必要性和可能发生的副反应、化疗进展情况，帮助患者树立战胜疾病的信心。另外，向患者讲解化疗药物的作用机理主要是杀伤血液中的癌细胞，充分强调化疗药物对治疗白血病的积极作用，使患者对化疗药物产生正性的心理暗示。还可以安排患者与其他成功经历化疗且恢复较好的患者面对面交流，让其看到希望，增强战胜疾病的信心。

3 经历多次病情平稳与恶化交替后的疲劳阶段

3.1 情境描述

处于此阶段的患者已经经历了几年以上的病程，身心已极度疲惫，躯体因经历大量化疗以及激素治疗而遭到内在和外在的严重损害，其中个人形象的变化是这个阶段患者较为关注的问题。疾病的迁延不愈以及庞大的治疗费用，使患者心理产生悲观绝望情绪，甚至放弃治疗。同时，由于久病，患者家属对患者的关心程度也有所减退，患者的爱与归属需求得不到很好的满足，使得患者变得自我封闭。

3.2 适应性分析

躯体形象的改变促使自我概念效应器的适应失败；家庭关系的变化造成相互依赖效应器的适应失败。

固有刺激：白血病迁延不愈。相关刺激：躯体形象改变；亲人不理解；费用问题。剩余刺激：环境中的不良因素，如闻知病友病故。

3.3 相关护理对策

本阶段的主要护理目标为争取家属、亲友、同事等社会系统的默契配合，积极与患者进行沟通，增强其战胜自我的决心和信心。

首先，应通过积极暗示、鼓励支持性语言取得患者的信任，与患者建立良好的、相互信任的护患关系，诱导其宣泄出忧郁自闭的原因，以消除患者顾虑，减轻其心理负担。根据不同患者的具体情况，有针对性地进行疾病知识的宣教，提高患者对疾病的认知水平，使患者能够有意识地进行自我防护，减少疾病复发的概率，从而增强其恢复疾病的信心。积极与患者家属进行沟通，向患者家属讲解患者此阶段的心理变化特点，强调家人的爱与关怀对患者疾病康复的重要性，最大程度的争取家属和社会系统的配合。对于有自杀倾向的患者，应深入了解引起自杀倾向的原因，根据患者的性格特征从不同角度说服患者以提高对挫折的应激能力。同时密切观察患者的情绪变化，加强防范措施，杜绝意外发生。

4 小结

罗伊适应模式逻辑严密、思维清晰、概念明确、应用性强，较为容易理解和掌握，它以模型化的形式为护理实践提供了一个较为完整有序的思路以及确凿的理论基础。在国外，罗伊适应模式与整体护理相结合已经在护理学科的各个领域得到了广泛的运用，形成了比较系统的运作模式。在我国，对罗伊适应模式的理解、研究和应用还处于较为模糊的状态［2］，尤其是在白血病这个日趋庞大的疾病群体中的应用几乎为空白。本文正是基于此出发点，以罗伊适应模式为基础，针对白血病患者特点尝试提出应用指导，为今后应用系统化提供借鉴。

［1］ Roy SC，Andrews HA.The Roy adaptation model.3rd.Stamford：Appleton ＆ Lange，1999：32－37，72－73.

［2］ 邢映影.Sister Callista Roy适应模式的应用.护士进修杂志，2002，17（8）：624－626.