内窥镜治疗腕管综合征的疗效观察

毛庆龙 唐哲明 杨小辉 陈彬 首家保 崔泽龙

腕管综合征（Carpal tunnel syndrome，CTS）是嵌压性神经疾病中最常见的一种。主要表现为大鱼际肌无力及进行性萎缩，手部正中神经支配区疼痛、麻木。手术切开腕横韧带松解腕管治疗是传统有效的治疗方式。随着微创手术技术的发展，近年来采取内窥镜治疗腕管综合征得到了很大的发展。我们自2009年以来，采取内窥镜微创推刀，单切口治疗CTS，术后正中神经的生理功能恢复良好。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

本组共18例（30侧），平均年龄 45.2±12.4岁。其中，男6例，女12例，平均病程15.8±11.4个月。双侧患者12例，单侧6例。均符合腕管综合征诊断标准[1]。

1.2 主要器械

微型推刀、半开放型槽管套管（德国Wolf公司），30°斜视内镜及显像系统（日本索尼公司），Nicolet肌电图仪（美国）。

1.3 手术操作方法

腕背伸位，于腕部横纹近端1.5 cm处掌长肌腱偏尺侧，作横向切口1.5 cm，切开皮肤、皮下，钝性分离皮下，可见正中神经，于神经表面向腕管环指方向钝性分离形成隧道约5 cm；将半开放型套管套入针芯，开放槽向上，向隧道插入5 cm，切勿太深防止损伤掌浅弓，拔除针芯；插入微型推刀及光源，在显示屏可视下分辨腕横韧带后，用推刀由近端向远端推进切开腕横韧带，退出切开刀，伸入小剪刀钝性撑开切口充分松解腕管，将内镜向前推进置入，分辨腕横韧带已完全切断，有皮下脂肪颗粒脱入，被动活动手指可见手内肌运动，证明腕管松解完全，可解除正中神经压迫；插入针芯，退出套管。缝合伤口加压包扎24h，术后7 d拆线。

1.4 观察指标

术前、术后3个月神经电生理测定正中神经掌腕段感觉及运动传导速度。

1.5 统计学处理方法

应用SPSS14.0软件进行数据统计，资料用两样本均数t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后随访6个月，术后复查正中神经传导速度较术前明显增快，神经生理功能明显恢复，患者肢体感觉基本恢复正常，未见复发。术前及术后3个月正中神经掌腕段神经电生理检测，术前正中神经感觉传导速度为（38.00±9.48）m/s、术后3个月为（49.43±9.18）m/s，术前正中神经运动传导速度为（36.10±6.68） m/s、术后 3 个月为（49.77 ±7.56） m/s，均较术前明显加快（P<0.05）。

3 讨论

腕管综合征主要表现为正中神经（MN）在腕管内受挤压而造成大鱼际肌无力，及进行性大鱼际肌萎缩和手部正中神经支配区的疼痛、麻木等症状。临床病理学研究表明，患者的临床表现与患者的神经压迫程度及时间成线性正相关，而患者的神经病变程度与电生理学指标的改变是一致的。因此，患者的临床表现与电生理学指标的改变具有相关性。通过对神经传导速度的检测和数值评价，有助于临床医生对治疗方法作出正确选择。

一般来说，CTS症状的发展分3个阶段，早期为刺痛、麻木及感觉障碍，而后出现鱼际肌无力、萎缩，晚期才发生血管运动和营养障碍。因此，早期诊断十分重要，一旦诊断明确，对于症状轻、电生理轻度异常者，可采取保守治疗；否则，宜采用手术治疗。正中神经电生理检查在CTS的临床诊断中具有重要意义，对CTS的早期发现、确诊具有重要的提示意义。且在病变神经的电生理检查中，正中神经检查的敏感性高于尺神经的敏感性，对判断预后及指导治疗具有重要价值。同时，进行相邻尺神经的神经电生理检查，可进一步明确诊断，有助于CTS与臂丛神经损伤、颈椎病、腕尺管嵌压综合征、周围神经病等疾病的鉴别。正中神经感觉传导速度较运动传导速度敏感，腕部以下正中神经感觉传导速度的减慢是典型表现，在早期腕管综合征中，神经电生理检查在CTS的诊断及鉴别诊断中都具有重要的意义[1-2]，也是术后判断疗效的重要指标。

传统方法采用腕管切开术对正中神经进行减压，是CTS较有效的治疗方法。但该手术存在损伤大、术后手部功能恢复期较长、手部力量明显下降、切口持续性疼痛、活动时疼痛加重及弓弦状屈肌腱等缺点[1，3]。近20年来，腕管综合征的关节镜下（闭合式）微创治疗技术逐渐兴起，Pomphrey在1998年预言“腕管综合征微创治疗的时代已经来临”。但该技术仍需不断改进，既要彻底松解神经卡压，又要提高手术的安全性以减少神经及其他组织的损伤[4]。本组患者的治疗结果表明，利用内窥镜单切口入路，通过切开腕横韧带，松解腕管，解除正中神经卡压，操作更为简单、直观，安全可靠损伤小。患者术后第二天症状明显改善，麻木疼痛缓解，与传统切开法比较症状缓解更快，患者主观感觉满意。术后正中神经神经电生理检查较术前有明显改善，神经生理功能得到恢复。手术前后正中神经感觉传导速度分别为（42.25±3.42） m/s、（46.71±2.41） m/s， 运动传导速度分别为（42.52±4.98） m/s、（47.50±4.76） m/s，运动、感觉传导速度明显增快（P<0.05）。术后6个月随访，患者肢体感觉基本恢复正常，未见复发。

[1]顾玉东,王澍寰,侍德.手外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002,591.

[2]Zyluk A,Szlosser Z.The results of carpal tunnel release for carpal tunnel syndrome diagnosed on clinical grounds,with or without electrophysiological investigations:a randomized study[J].J Hand Surg Eur,2013,38(1):44-49.

[3]Kelly CP,Pulisetti D,Jamieson AM.Early experience with endoscopic carpal tunnel release[J].Hand Surg Br,1994,19(1):18-21.

[4]WYJ Ip,TA Sweed,KKB Fung,et al.A new technique of single portal endoscopic carpal tunnel release[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2012,16(1):27-29.