颅脑CT与缺血性卒中各证型相关性的研究

贺梦吟 徐良洲 雷 杰

武汉市中医医院放射科，武汉 430014

·学术探讨·

颅脑CT与缺血性卒中各证型相关性的研究

贺梦吟 徐良洲 雷 杰

武汉市中医医院放射科，武汉 430014

1 中医学对卒中病的辨证分型概况

在中医理论中，卒中亦称“偏风”、“风痒”、“偏枯”等[1]。运用阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八纲对卒中的性质和盛衰、病位的深浅以及人体正气的强弱等方面进行分类和概括，从而为卒中的治疗提供理论依据，是现代卒中治疗的一个重要研究方面[2]。

东汉时代的《金匾要略》就将卒中分为中络、中经、中腑、中脏四类。其后在《东垣十书》中分中血脉、中腑、中脏三类；《医宗必读》强调中脏“最要分别闭与脱二证明白”；《景岳全书》提出：“凡非风口眼斜，有寒热之辨”；《丹溪心法》分气虚、血癖及痰盛；《医学心悟》又将闭证分为热闭、寒闭等。虽然各学说对卒中病因病机的认识归纳不同，对卒中证候的阐述归类侧重点也不同，但都不外乎风、火、痰、瘀、气、虚六端[2]。

现代医学为了规范卒中证候的分析判断，国家制订出《中风病诊断、疗效评定标准》[3]一系列规范、定量、统一的诊疗标准，1986年《中风病中医诊断、疗效评定标准》[4]及1993年《中药新药临床研究指导原则》[5]按九个证类进行划分。中经络包括：肝阳暴亢、风火上扰证；风痰瘀血、痹阻脉络证；痰热腑实、风痰上扰证；气虚血痹证；阴虚风动证五型。中脏腑包括：风火上扰清窍证；痰湿蒙塞心神证；痰热内闭心窍证；元气败脱、心神散乱证四型。该分型作为卒中证候诊断的第一代标准在临床上应用较为广泛。根据1995年国家中医药管理局颁发实施的《中医病证诊断疗效标准》[6]，中经络分为：肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀和阴虚风动五型。中脏腑分为：风火蔽窍、痰火闭窍、痰湿蒙窍、元气衰败四型。

目前，临床上对卒中病的辨证存在以下3种情形：一是按传统的方法进行辨证，即从四诊八纲、脏腑阴阳、气血津液、六淫等分析病机的实质，简单概括地确立证候；二是按国家中医药管理局医政司颁布的《中医内科急诊诊疗规范》[7]进行辨证，主要分九型或七型；三是依据临床常见症状自行拟定分型。

2 缺血性卒中的梗死灶特点与中医证候之间关系的研究

限于古代诊疗手段的单一和落后，古人无法获知脑组织的病变情况，但是他们己尝试将神经系统局灶体征纳入辨证[8]。很多人观察到左瘫右痪的不同，男女瘫痪部位和轻重的不同等等。如朱丹溪云：“半身不遂，大多在痰，在左属死血、痪血，在右属痰、有热并气虚”。神经系统局灶体征和脑梗死部位在不同卒中患者的临床表现中差异性显著，这种差异性在西医学卒中的诊断和治疗中占有重要地位[9]。有诸内必形诸外，神经系统局灶体征和脑梗死灶所表现的这种差异性，表明其病因病机亦有所差异。现代医学先进的诊断手段也是一种客观存在，中医学可以将其纳入四诊的范畴，扩展五官获取信息的能力，为临床辨证提供详实细致的客观资料。所以，根据神经系统局灶体征和影像学的表现补充中医辨证的内容，使得各证型的内容更加细致丰富，是一个十分值得研究的课题。这样将使卒中中医辨证现代化的研究在遵循一般传统辨证原则的基础上，充分把握卒中发病的内在规律与本质，执简驭繁，扩大其辨证的范围，丰富其辨证的内涵，真正达到卒中中医辨证的规范化。

3 中经络与中脏腑分布情况研究

有学者[10]按照病情轻重不同将卒中分为中经络和中脏腑两大类型，认为缺血性卒中中医辨证以中经络为主。范刚启[11]分析了急性缺血性卒中227例，中经络175例，中脏腑52例；祝向红等[12]观察了210例缺血性卒中，其中中经络占91.95％，中脏腑占9.05％。王少华等[13]分析了169例急性缺血性卒中患者，辨证为中经络153例，占90.53％；中脏腑16例，占9.47％。亦有部分学者认为缺血性卒中的中经络、中脏腑比例相当，如温颖等[14]观察分析了150例缺血性脑卒中患者，其中中经络69例，中脏腑81例。

4 中经络、中脏腑与病灶大小的关系的差异

孙利军[15]分析了82例缺血性卒中患者，中经络者主要表现为小片状病灶(占83.3％)，中脏腑者为大片状病灶(占60％)。丁红战等[16]观察了脑梗死720例，其中单发梗死面积最大直径为2～4 cm者152例，多发梗死面积最大直径和为2～4 cm者32例，腔隙性梗死者132例，均属中经络型；单发梗死面积最大直径为9～15 cm者48例，多发梗死最大直径和为9～20 cm者84例，均属中脏腑型。此外，李燕珏等[17]则认为，虽然中脏腑各证候以大面积梗死为绝大多数，与腔隙性梗死的相关系数为负值；但中经络各证候却与病灶大小无关。

5 各证型梗死范围的差异和意义

王道顺等[18]指出脑梗死病变范围越大，其痰湿证、气虚证均值也越高，提示痰湿证的严重程度在一定意义上可以反映梗死范围。李恒生等[19]研究了100例脑梗死患者的CT结果发现，88例中经络患者中，大面积梗死分别见于风痰瘀血、痹阻脉络证(9例)，占10.2 ％(9/88)；肝阳暴亢、风火上扰证(5例)与痰热腑实、风痰上扰证(5例)，各占5.7％(5/88)。夏晨[20]的研究表明：两叶以上(含两叶)脑叶的大面积梗死主要发生于中脏腑证组、肝阳暴亢证组、风痰痹阻证组，且其发生率存在如下关系：中脏腑证组gt;肝阳暴亢证组gt;风痰痹阻证组。而吕莉君等[21]提出脑梗死大面积组以火热证发生率最高，风证、痰证次之。

6 中医证候与病变部位的关系

对于这个问题各家看法繁杂多样。有些研究表明缺血性卒中各个部位的梗死都以风痰瘀血、痹阻脉络证为主；而各类中医证候都以基底节区为好发部位；同时又有研究表明不同的证候可以对应不同脑功能区的梗死病变。田锦林等[22]认为风邪入络型梗死灶以发生在大脑半球白质者多见。彭世洪[23]发现气虚血瘀型和风痰瘀血型卒中梗死灶多位于放射冠部位。侯键等[24]的前瞻性研究发现，①中经络证(1型和2型)发生于内囊基底节者最多；②基底节区的大体积梗死与痰、热、瘀之病理因素有密切关系。牛旭兆[25]研究发现，中脏腑之痰湿蒙塞心神证与痰热内闭心窍证均属大体积梗死，梗死灶多位于脑干。这说明痰湿与痰热之病理因素内蕴是发生大体积脑干梗死的基础，也是导致中脏腑发病的主要原因。张东友等[26]分析了523例卒中患者的颅脑CT表现，指出病变在脑干者以中脏腑为主。

回顾前述文献可以看出，头部CT影像表现和中医证候之间可能存在着特定的关系，其有助于明确卒中急性发病患者脑内病灶的性质、部位和范围，证型与CT影像之间存在一定规律性，为卒中病急性期中医辨证提供客观依据，对卒中病的辨证施治及预后判断具有重要指导意义。

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[4]中华全国中医学会内科学会.中风病中医诊断、疗效评定标准[J].中国医药学报，1986，1(2)：56-57.

[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，1993：179.

[6]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1995.

[7]中医药管理局医政司.中医内科急诊诊疗规范[M].北京：国家中医药管理局医政司，1994：1-25.

[8]王永炎.中医内科学[M].6版.上海：上海科学技术出版社，1997：6.

[9]吴以岭.络病学[M].北京：北京科技出版社，2004.

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[14]温颖，杨广庆，刘东方.缺血性脑中风的中医辨证与CT关系探析[J].中医药学报，1998，26(3)：7-8.

[15]孙利军.急性缺血性中风中医辨证与CT扫描关系探讨[J].北京中医药大学学报，1995，18(6)：55-56.

[16]丁红战，梅又雪，陆伦锦.1170例中风证型与颅脑CT对比探析[J].实用中西医结合杂志，1995，8(2)：72-74.

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[22]田锦林，李四强，赵健雄.脑梗塞的临床证型与CT表现的对照研究[J].中华实用中西医杂志，2002，2(15)：737-739.

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[24]侯键，余朝骏，李明富.中风病急性期病灶CT定性定位规律研究[J].中国中西医结合影像学杂志，2005，3(2)：86-89.

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10.3969/j.issn.1674-4616.2013.05.021

2013-08-14