Hartmann术在结直肠外科中的地位及造口还纳的时机

高显华 傅传刚

·述评·

Hartmann术在结直肠外科中的地位及造口还纳的时机

高显华 傅传刚

自Hartmann术出现以来，其作为一种重要的术式在肠道良恶性疾病的手术中发挥着不可替代的作用。因为此术式有着并发症特别、二期还纳问题复杂等多种特点，其应用范围的选择和后期的治疗策略一直都是临床工作者研究探讨的重要问题。笔者将从多个方面对Hartmann术的优势、劣势和后期治疗加以阐述，以更好地指导临床实践。

消化系统外科手术； 结直肠肿瘤； 手术后并发症； 肠造口术

Hartmann术是由法国外科医师Hartmann[1]首先报道，作为经腹会阴联合切除术(abdominal operineal resection，APR)的一种替代术式用于直肠癌和乙状结肠癌的治疗。他首先切除一段乙状结肠，然后行近端乙状结肠造口，在腹膜反折上方封闭乙状结肠或直肠断端。1950年Boyden[2]报道了采用Hartmann术来治疗降结肠和乙状结肠憩室伴穿孔的患者。这种术式在缺少抗生素和支持治疗水平低下的年代发挥了非常重要的作用。在20世纪90年代，Hartmann术式应用逐渐广泛[3]。Hartmann术的主要优势在于可以立即切除病变的肠管，同时避免直接吻合肠管后潜在并发症的发生，特别是未进行肠道准备需急诊手术的患者，采用该术式可有效降低手术风险[4]。但是，不论是Hartmann术本身还是后期的造口还纳术，患者并发症发生率和死亡率都比较高。乙状结肠造口也可能伴随多种并发症的发生，而且会导致生活质量的下降。随着医疗技术的发展和进步，对于肠道肿瘤患者，行一期切除肿瘤并吻合肠管的手术变得越来越安全。因此，切除肠管后一期吻合的术式在急诊手术中应用的越来越多；而Hartmann术的应用则逐渐减少。但是，对于年老体弱，伴感染性休克、粪性腹膜炎，处于免疫抑制状态和美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologises，ASA)评分4级的患者，Hartmann术仍然是首选术式[4]。

一、Hartmann术在结直肠癌手术中的意义

尽管Hartmann术是被用于治疗乙状结肠癌和直肠癌患者，但其在结直肠癌手术中的地位目前还存在争议。当行直肠前切除术(anterior resection，AR)后不能安全地实现一期吻合，而行APR术的风险又太大时，就可以考虑行Hartmann术。与APR术相比，Hartmann术降低了手术时间，避免了会阴部切口裂开的风险[5]。通常情况下，在计划行AR或APR手术时，如果手术当中患者情况迅速恶化，外科医师通常会选择改行Hartmann术迅速结束手术[6]。目前，在很多结直肠外科中心，Hartmann术仍然是结直肠癌患者治疗中经常采用的术式。在Tekkis[7]报道的一个多中心研究中，1036例肠癌患者中行Hartmann术的患者为101例(9.7%)。

二、Hartmann术的适应证

复杂的乙状结肠癌、直肠癌和憩室性疾病是Hartmann术的主要适应证。在欧洲和北美洲，Hartmann术主要用于治疗复杂的需要急诊手术的憩室炎(如憩室炎伴穿孔、梗阻、脓肿或瘘管形成)患者和左半结肠癌患者[8]；在撒哈拉沙漠以南的非洲，该术式主要用于乙状结肠扭转和复杂的左半结肠癌患者的治疗[9]；在亚洲，复杂的乙状结肠癌和直肠癌是Hartmann术的主要适应证[4]。Hartmann术适应证在不同地区的差别可能与所在地域疾病谱不同有关[4]。其它一些比较少见的疾病，如：医源性和创伤性肠穿孔、缺血性结肠炎、吻合口漏伴腹膜炎和结直肠大出血等，也都是Hartmann手术的适应证[10-12]。

三、传统Hartmann术与低位Hartmann术

在1921年Hartmann[1]第一次报道采用该术式治疗乙状结肠癌和高位直肠癌患者，并在腹膜内关闭直肠残端。此后Hartmann术的应用范围逐渐扩大。外科医师开始采用该术式治疗位于腹膜反折线附近甚至腹膜反折线下方的直肠癌，这样封闭后的直肠残端就位于腹膜外，这就是低位Hartmann术。低位Hartmann术与传统Hartmann术的差别就在于封闭后的直肠残端是否位于腹膜外，主要缺陷是盆腔很难实现充分引流，所以盆腔脓肿的发生率很高，最高达75%。通过不关闭盆底腹膜，或者采用双套管负压吸引的方法可达到充分引流，降低盆腔脓肿的发生率[6]。

四、行Hartmann手术患者的并发症发生率和死亡率

文献报道Hartmann术并发症发生率约为45%(33%～50%)[10]。常见的并发症有切口感染、腹腔脓肿、败血症、肺炎、心力衰竭和肾功能衰竭。有一些严重的并发症甚至需要第二次手术，如腹腔脓肿[10]，该术式还具有一些开腹手术共有的并发症，如粘连性肠梗阻和切口疝等[11]。急诊行Hartmann术患者的并发症发生率明显高于择期行Hartmann术的患者。直肠残端漏是Hartmann术后的一个严重并发症，特别是直肠残端较长的患者，其发生率更高，这可能与血供差和直肠内液体的积聚有关[13]。术中需要进行充分的盆腔引流，以预防直肠残端漏所形成的脓肿。

文献报道行Hartmann术患者的死亡率在2.6%～37.3%之间，平均为10.6%[11-12]。有个别文献报道的死亡率很高，是因他们选择的病例很多都是高龄或全身情况很差的患者，所以行Hartmann术后的死亡率很高就显得不足为奇了[10]。几乎所有的死亡患者都发生在急诊行Hartmann手术时，而且大多数患者术前就有脓毒血症，也就是说，切除局部感染灶的时机太晚，以至难以挽救患者的生命。其它行Hartmann术死亡的原因还包括心肺功能衰竭、肾功能不全、创伤后弥漫性凝血功能障碍、吸入性肺炎、室性心动过速和心肌梗塞等[10-11]。

五、Hartmann术后造口处理原则

(一)Hartmann术后造口还纳的概率

原发病和社会经济水平是影响Hartmann术后患者造口还纳概率的重要因素。良性疾病患者行Hartmann术后造口还纳的概率明显高于恶性疾病的患者(72.2%与4.2%[10],70%与13%[11],87%与6.6%[12])。未能行造口还纳的原因包括：患者的全身情况差、Hartmann术后出现并发症、患者拒绝行第二次手术、患者的预期生存时间较短[10]、行造口还纳术术中发现患者不适合进行造口还纳。还有，术前有肛门失禁、痴呆或长期卧床的患者，不行造口还纳时的生活质量可能更高，因为造口袋可以储存肠排泄物，只要按时处理就可以了，所以这部分患者通常不行造口还纳[11]。

(二)Hartmann术后造口还纳的最佳时机

关于Hartmann术后造口还纳的最佳时机目前还存在很大的争议，文献报道的数据差别很大。有人报道，Hartmann术后等待的时间越长，腹腔和盆腔的粘连程度就越轻，手术也更加容易和安全，术后并发症的发生率和死亡率也越低[11,14-15]。但是，也有报道认为随着Hartmann术后等待时间的延长，直肠残端的萎缩将逐渐加重，废用性直肠炎的发生率将增加，使得分离直肠和吻合肠管的难度加大[16-17]。大多数外科医师愿意等待3个月甚至更长的时间，再行造口还纳[14-15]。Roe等[16]认为Hartmann术后最好在3～4个月内行造口还纳，因为这个时候腹腔粘连有所缓解，游离直肠比较容易，同时直肠残端萎缩的程度比较轻。也有人报道，Hartmann术后6个月以上行造口还纳的患者，其并发症发生率和死亡率明显低于术后6个月以内行造口还纳的患者[18]。术后6个月以内行造口还纳其吻合口漏的发生率为33%；将造口还纳推迟到Hartmann术后6个月后，其吻合口漏的发生率为0%[18]。Adams等[19]则推荐，对于那些原发病为结肠穿孔的患者，至少要等待6个月才适合行造口还纳；而因为其他原因行Hartmann术的患者，则至少要等待3～6个月才适合行造口还纳。也有多数文献报道，行造口还纳术的平均时间为Hartmann术后7～8个月。但是，Hartmann术后9个月以上行造口还纳可能会引起手术难度增加，进而导致术后并发症发生率的增加[20]。

Geoghegan等[21]则认为Hartmann术后1个月以内行造口还纳难度较小。但是他所选择的病例均没有持续性腹腔感染、营养不良或其它可能随着时间而改善的症状。而且，也很少有患者愿意这么快接受第二次手术[14]。

(三)Hartmann术后造口还纳的并发症发生率和死亡率

文献报道Hartmann术后造口还纳的并发症发生率差别很大(4%～65%)，死亡率为0%～4%[10-11,18]。并发症发生率差别较大的原因可能与疾病种类的异质性有关，因为研究中纳入了憩室炎、结直肠癌和外伤性结肠损伤等多种疾病。研究中所选病例几乎都为高龄患者，而且都有很多并存疾病，因此报道的高并发症发生率和死亡率也就可以理解了。常见的并发症包括切口感染、脓肿、肛瘘、吻合口漏、切口疝、肺炎和尿路感染等[10-11,16]。切口感染的发生率为0.9%～34%，如此高的切口感染率可能与手术区域存在肠造口、既往有住院史有关[14]。文献报道吻合口漏的发生率为0.5%～16.1%[14]。

(四)Hartmann术后造口还纳的手术技巧

在造口还纳前，需要对乙状结肠和直肠残端行结肠镜检查，以排除伴发的结直肠息肉和结直肠癌[22]。广泛地游离直肠将导致直肠后间隙的开放，增加了盆腔脓肿形成的概率。因此，充分的引流对于降低盆腔脓肿的发生率非常重要。此外，术中行结肠镜检查对于寻找直肠残端非常有用。常规游离结肠脾曲可以实现无张力吻合，进而减少吻合口漏的发生率[14]。在女性，应注意将阴道壁从直肠前壁上分离开来，以免发生医源性直肠阴道瘘[14]。在低位Hartmann术中，由于吻合的位置很低，使用圆形吻合器有利于造口还纳的实施。

(五)用腹腔镜来进行Hartmann术后的造口还纳

目前一些报道指出，采用腹腔镜辅助行Hartmann术后的造口还纳，取得了较好的效果[23-25]，但仍需要进一步评价。采用腹腔镜手术行Hartmann术后的造口还纳，即使是由高级的普外科医师在先进的腹腔镜中心进行，也是一种费时的、技术难度很高的术式[15]。腹腔镜手术的成功与否在很大程度上取决于腹腔粘连的严重程度。在腹腔镜下进行广泛的肠粘连松解，需要准确地识别和游离直肠残端，然后进行肠道的重建，这些都需要很高的腹腔镜操作技术。Hartmann术后造口还纳，通常需要游离结肠脾曲才能实现无张力吻合，游离结肠脾曲增加了手术的难度，需要在腹腔内的多个象限进行操作[15]。此外，对于一些手术难度较大的病例和刚刚开展腹腔镜手术的医师，采用手助腹腔镜进行Hartmann术后的造口还纳可能更加容易[26]。还有人报道通过造口部位进行单孔腹腔镜下造口还纳术，据称是一种技术可行、安全而且美观的术式[27]。

综上所述，尽管近年来Hartmann术的应用有所减少，但是，当外科医师遇到乙状结肠和直肠的一些复杂状况时，Hartmann术仍然是一种安全、有效的备选术式。关于Hartmann术后造口还纳的时机，目前还存在争议。一般认为，造口还纳最好在Hartmann术后3～6个月甚至更长的时间之后进行，但是最好不要超过9个月。

[1] Hartmann H.Note sur un procédé nouveau d’extirpation des cancers de lapartie terminale du clon.Bull Mem Soc Chir Paris,1923,49：1474-1477.

[2] Donald JM.The surgical management of diverticulitis of the colon.Ann Surg,1951,133(5):708-718.

[3] Seah DW,Ibrahim S,Tay KH.Hartmann procedure:is it still relevant today?ANZ J Surg,2005,75(6):436-440.

[4] Leong QM,Koh DC,Ho CK.Emergency Hartmann’s procedure:morbidity,mortality and reversal rates among Asians.Tech Coloproctol,2008,12(1):21-25.

[5] Molina Rodriguez JL,Flor-Lorente B,Frasson M,et al.Low rectal cancer:abdominoperineal resection or low Hartmann resection?A postoperative outcome analysis.Dis Colon Rectum,2011,54(8):958-962.

[6] Gongaware RD,Slanetz CA.Hartmann procedure for carcinoma of the sigmoid and rectum.Ann Surg,1973,178(1):28-30.

[7] Tekkis PP,Heriot AG,Smith J,et al.Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland.Comparison of circumferential margin involvement between restorative and nonrestorative resections for rectal cancer.Colorectal Dis,2005,7(4)：369-374.

[8] David GG,Al-Sarira AA,Willmott S,et al.Use of Hartmann’s procedure in England.Colorectal Dis,2009,11(3):308-312.

[9] Arigbabu AO,Badejo OA,Akinola DO.Colonoscopy in the emergency treatment of colonic volvulus in Nigeria.Dis Colon Rectum,1985,28(11):795-798.

[10] Bielecki K,Kaminski P.Hartmann procedure:place in surgery and what after?Int J Colorectal Dis,1995,10(1):49-52.

[11] Desai DC,Brennan EJ,Reilly JF,et al.The utility of the Hartmann procedure.Am J Surg,1998,175(2):152-154.

[12] Marien B.The Hartmann procedure.Can J Surg,1987,30(1):30-31.

[13] Frileux P,Berger A.Hartmann’s operation-back to the future?Am J Surg,1995,170(3):305-306.

[14] Keck JO,Collopy BT,Ryan PJ,et al.Reversal of Hartmann’s procedure:effect of timing and technique on ease and safety.Dis Colon Rectum,1994,37(3):243-248.

[15] Khaikin M,Zmora O,Rosin D,et al.Laparoscopically assisted reversal of Hartmann’s procedure.Surg Endosc,2006,20(12):1883-1886.

[16] Roe AM,Prabhu S,Ali A,et al.Reversal of Hartmann’s procedure:timing and operative technique.Br J Surg,1991,78(10):1167-1170.

[17] Roe AM,Brown C,Brodribb AJ.Changes in the defunctioned anorectum following Hartmann’s operation.Br J Surg,1990,77：1426-1427.

[18] Pearce NW,Scott SD,Karran SJ.Timing and method of reversal of Hartmann’s procedure.Br J Surg,1992,79(8):839-841.

[19] Adams WJ,Mann LJ,Bokey EL,et al.Hartmann’s procedure for carcinoma of the rectum and sigmoid colon.Aust NZJ Surg,1992,62(3):200-203.

[20] Fleming FJ,Gillen P.Reversal of Hartmann’s procedure following acute diverticulitis:is timing everything?Int J Colorectal Dis,2009,24(10):1219-1225.

[21] Geoghegan JG,Rosenberg IL.Experience with early anastomosis after the Hartmann procedure.Ann R Coll Surg Engl,1991,73(2):80-82.

[22] Ballian N,Zarebczan B,Munoz A,et al.Routine evaluation of the distal colon remnant before Hartmann’s reversal is not necessary in asymptomatic patients.J Gastrointest Surg,2009,13(12):2260-2267.

[23] Vernava AM,Liebscher G,Longo WE.Laparoscopic restoration of intestinal continuity after Hartmann procedure.Surg Laparosc Endosc,1995,5(2):129-132.

[24] Khaikin M.Laparoscopically assisted reversal of Hartmann’s procedure.Surg Endosc,2007,21(7):1256.

[25] Slawik S,Dixon AR.Laparoscopic reversal of Hartmann’s rectosigmoidectomy.Colorectal Dis,2008,10(1):81-83.

[26] Lucarini L,Galleano R,Lombezzi R,et al.Laparoscopic-assisted Hartmann’s reversal with the Dexterity Pneumo Sleeve.Dis Colon Rectum,2000,43(8):1164-1167.

[27] Borowski DW,Kanakala V,Agarwal AK,et al.Single-port access laparoscopic reversal of Hartmann operation.Dis Colon Rectum,2011,54(8):1053-1056.

高显华，傅传刚.Hartmann术在结直肠外科中的地位及其造口还纳的时机[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2013,2(2)：50-53.

TheroleofHartmann’sprocedureinthetreatmentofcolorectaldiseaseandthetimingofreversal

GAOXian-hua,FUChuan-gang.DepartmentofColorectalSurgeryofChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondingauthor:FUChuan-gang,Email:fugang416@126.com

Since the Hartmann’s procedure was found,it has played an irreplaceable roles in various kinds of intestinal diseases.Nevertheless,the range of applications and postoperative treatment strategy have been being important issues for this procedure.This article will introduce the researches on Hartmann’s procedure to guide our clinical practice.

Digestive system surgical procedures； Colorectal neoplasms； Postoperative complications； Enterostomy

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.01

国家自然科学基金面上项目(30973460)

200433 上海，第二军医大学附属长海医院肛肠外科

傅传刚，Email：fugang416@126.com

2013-03-07)

(本文编辑：马天翼)