迟发性颅内血肿致颅脑损伤术中脑膨出

叶 晖 陈汉平 翁睿光 刘 军 章剑剑

迟发性颅内血肿是指首次头颅CT 检查未发现，而经过一定时间后复查再发现的血肿，或手术、尸检在原无血肿的部位发现血肿。而迟发颅内血肿是颅脑损伤术中脑膨出的常见原因，处理起来很棘手。本研究总结分析本院2007年4月～2011年4月间23例迟发性颅内血肿导致颅脑损伤术中脑膨出的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23例，男15例，女8例，年龄22～63岁，平均年龄42.3岁。致伤原因：交通事故11例，高处坠落伤7例，摔伤3例，打击致伤2例。

1.2 临床表现 入院时所有患者均有不同程度意识障碍，GCS9～12分6例，6～8分12例，3～5分5例。有中间清醒期者7例。一侧瞳孔散大者15例，两侧瞳孔散大者2例，瞳孔无改变者6例。其中一侧肢体偏瘫者9例，巴氏征阳性者12例。

1.3 头颅CT 检查 入院后均行头颅CT 检查，硬膜外血肿12例（2例合并有额叶脑挫伤）。硬膜下血肿7例，其中5例合并有蛛网膜下腔出血、同侧额颞叶脑挫伤。脑挫裂伤出血4例，合并有对侧硬膜下小血肿2例。有颅骨骨折13例，其中3例为跨颅骨中线的线性骨折，7例骨折线与脑膜中动脉及其分支走行交叉，且骨折线宽度＞3 mm。

1.4 治疗 本组23例首次开颅行血肿清除术，术中出现脑膨出。其中伴有对侧瞳孔散大和术前头颅CT 检查发现对侧有颅骨骨折，分析出血部位，进行颅骨钻孔探查，发现9例有迟发硬膜外血肿，立即扩大骨窗，行血肿清除术。剩余14例术中出现脑膨出，难以判断脑膨出原因，暂行无菌敷料包扎，复查头颅CT，发现同侧脑内血肿5例，同侧硬膜外血肿4例，对侧硬膜下血肿3 例，对侧脑内血肿2 例。立即于迟发血肿部位进行开颅血肿清除术＋去骨板减压术。

1.5 疗效 出院时按GOS评定预后：本组恢复正常工作者9例，轻残3例，重残3例，植物生存2例，死亡6例。病死率26.08%。有17例得到随访，随访时间为6月至3年，其中9例正常工作，3例生活自理，3例生活部分自理，2例死于其他并发症。

2 讨 论

重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出是指清除血肿或挫伤脑组织后脑组织膨出高于骨窗者。关于颅脑损伤术中脑膨出原因很多，其主要是颅内迟发血肿和弥漫性脑肿胀；其次与血管麻痹、低血氧症、低血压等全身因素或脑挫裂伤本身有关。

本组临床资料显示，迟发性颅内血肿是颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因之一。Fukamachi认为硬膜外血肿清除术或减压术在迟发性血肿形成中起重要作用，本组首次开颅病例中12例为硬膜外血肿，清除血肿减压后发生脑膨出。这可能由于受损血管堵塞作用的解除，或由于颅内容的迅速移位引起脑实质的血管损伤，导致术中脑膨出。Becker和Gade等认为，颅脑损伤术中迟发性血肿的产生与压力填塞效应的减轻或消除有关。在颅脑损伤过程中脑内挫伤小血管及桥静脉的损伤，冲击部位的颅骨骨折，板障和破损的硬膜动脉极易出血，但因血肿和脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成血肿或仅形成小血肿，当骨瓣去除、颅内血肿清除、硬膜剪开或使用强脱水剂后，压力填塞效应突然减轻或消失，原已破损的硬膜血管和板障迅速出血，产生迟发血肿，导致术中脑膨出。本组23例患者均为血肿清除减压后发生迟发颅内血肿，出现脑膨出。其中13 例迟发硬膜外血肿中有9例发生在骨折部位，可能与血肿清除后填塞效应解除，骨折线板障出血、硬膜破裂血管出血加速有关。提示对有颅骨骨折的颅内血肿患者，如血肿不在骨折线附近，或骨折线较长，原发血肿位于骨折线的一端，当原发血肿清除后颅内压仍高或脑膨出者，首先应排除远隔部位骨折线附近迟发血肿的可能。还有学者认为术中脑膨出与颅内压减低后颅内容物迅速移位使原已破损的血管进一步出血所致，本组另外8例合并有脑挫裂伤损伤小血管而形成的迟发性脑内血肿及2例对侧硬膜下小血肿扩大与上述原因有关。

本组23例临床资料结合头颅CT 分析，存在（1）对侧硬膜外或硬膜下有小血肿；（2）合并有颅骨骨折，骨折线与脑膜中动脉及其分支走行交叉，且骨折线宽度＞3 mm；（3）合并同侧或对侧有脑挫伤出血情况时在开颅术中发生脑膨出、颅内压增高，应考虑迟发颅内血肿可能，且原发血肿又不在颅骨骨折部位时，应首先排除远隔部位迟发性血肿的可能，尤其要注意骨折线处的迟发性硬膜外血肿，而不应首先考虑急性弥漫性脑肿胀，切忌强行关颅。有人报道术中同侧超声可以协助诊断对侧硬膜外血肿，或作头颅CT，或对血肿可疑处作钻孔探查，应尽早确定血肿部位，清除血肿，改善脑膨出，取得更好疗效。有相关文献报道，颅脑损伤术中迟发血肿所致脑膨出病死率高，而本组病死率为26.08%，低于文献报道，这与及时发现和清除迟发颅内血肿，有效降低颅内压及改善脑膨出有关。