腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下直肠癌根治术(附视频)

刘正 王贵玉 王锡山

经自然腔道内镜手术(natural orifice tmnsluminal endoscopic surgery，NOTES)是指经口腔、胃肠道、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔或胸腔进行各种操作，作为一项新兴的手术技术，NOTES在临床的开展仍需较长时间的实践和探索［1］。在尚不具备NOTES手术的条件下，可在微创手术中灵活实施个体化方案。在腹腔镜等微创手术中，充分利用自然腔道取出标本可减少手术切口，更加符合功能外科的理念［2-3］。哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科于2013年6月26日实施一例腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下直肠癌根治术，先将手术方法介绍如下。

一、患者资料

患者男性，28岁。因粪中带血1个月于2013年6月19日入院。查体腹部未见异常。直肠指诊:(胸膝位)未触及肿物。纤维肠镜检查:距肛缘12 cm可见溃疡型肿物，大小约1．5 cm ×2．0 cm，内镜可通过。病理检查:中分化腺癌。盆腔MRI检查:直肠癌(T1N0M0)。入院诊断为直肠癌。

二、手术操作方法

全麻，截石位，脐上缘放置直径10 mm套管，充气后置入腹腔镜作为观察孔，右下腹置入一12 mm套管作为主操作孔，在右锁骨中线平脐点放置一5 mm套管作为辅助操作孔，左髂前上棘与脐连线中点置入一5 mm套管作为助手辅助操作孔。通过中央入路以超声刀切开右直肠旁沟，进入左侧Toldt间隙仔细分离，注意保护肠系膜下神经丛、左侧输尿管和左生殖血管，从中央向左分离直至左结肠旁沟，向上至肠系膜下动脉根部，清扫肠系膜下动脉根部淋巴组织，闭合切断肠系膜下动静脉，继续分离左Toldt间隙内达预分离处，外达左结肠旁沟，游离乙状结肠与侧腹壁的生理性粘连，将乙状结肠向右侧翻转，切开系膜使乙状结肠外侧与中线侧平面贯通，然后自右直肠旁沟分离直肠系膜，沿骶前方向向下分离，在肿瘤下方大约5 cm的位置处理直肠系膜，沿着直肠肠壁由右侧向后逐步游离、裸化至肠壁，裁剪乙状结肠系膜，根据预切断的位置裸化系膜直至肠壁，经肛门置入管型吻合器(CDH29)，于直肠远端的预切断处切开肠壁，取出吻合器抵钉座，再以超声刀切开乙状结肠预切断处的肠壁，将吻合器抵钉座置入近端肠管，用直线切割闭合器(ATS45)切断闭合乙状结肠，沿肿瘤下方肠壁环周切断直肠，经肛门置入卵圆钳及保护膜，钳夹住直肠系膜及残端，经直肠肛门完整拖出，再次置入ATS45切断闭合直肠残端，用取物袋经主操作孔取出残端，于乙状结肠残端切开一直径约0．5 cm小孔，取出抵钉座的连接杆，经肛门置入CDH29吻合器，穿出穿刺器，与抵钉座相连接，完成吻合，充气注水试验证实吻合确切，1 500 mL蒸馏水冲洗腹腔，经右下腹操作孔留置腹腔引流管一根于吻合口处，排尽积气，关闭操作孔切口。

手术时间为156 min，术中出血10 mL，患者状态平稳，术后1 d离床活动，38 h排气，疼痛感轻微，6 d拔除引流管，8 d拆除脐部缝线。术后病理:溃疡型中分化腺癌，侵及黏膜下层，上下切端(-)，神经侵犯(-)，淋巴管癌栓(-)，淋巴结0/15(肠旁0/10，肠系膜下动脉根部0/5)。

三、总结

在传统外科发展的历程中，手术疤痕和疼痛被认为是手术的必然产物，但微创外科和功能外科的出现改变了传统外科的面貌，尤其是NOTES的出现让人们彻底转变了对外科治疗的理念，完成内脏手术可以不经过体表入路［4］。NOTES不仅极大地减轻了患者的术后疼痛，而且可以获得令人满意的美容效果，并避免了切口感染等诸多并发症［5］。

笔者的实践证实在腹腔镜直肠癌根治术中，经直肠肛门拖出标本具有可行性，但任何手术方式都有适应证和禁忌证，笔者认为本例手术方式的适应证为直肠或乙状结肠早期癌及良性肿瘤，术前和术中还需要评估手术操作的难易程度，比如乙状结肠的长度、体型的胖瘦、直肠系膜的肥厚程度等，可根据具体情况决定套管的位置和数量，本例患者放置了四枚套管。在实施手术时，需要注意无瘤原则和无菌原则，在送入抵钉座的过程中，可利用碘伏砂条对肠管切口和抵钉座进行消毒，避免术后出现腹腔感染。本例手术除了腹部四个操作孔无另外切口，根据术后的观察，患者不仅疼痛感轻微，而且离床活动和排气时间均较短。

总之，经自然腔道取标本需要充分考虑安全性、便捷性、个体化原则、无菌原则以及无瘤原则，此类术式可以减少腹部切口［6］，符合微创及NOTES手术的理念，但需要以患者的获益为前提，切勿为了技术而技术。经自然腔道取标本是一种过程并不是目的，手术技术的创新固然重要，但患者的安全和生存却是决定性的因素。

［1］ 王锡山．经自然腔道内镜外科手术．中华胃肠外科杂志，2011，14:317-318．

［2］ Leroy J，Barry BD，Melani A，et al．No-scar transanal total mesorectal excision:the last step to pure NOTES for colorectal surgery．JAMA Surg，2013，148:226-230．

［3］ Fuchs KH，Breithaupt W，Varga G，et al．Transanal hybrid colon resection:from laparoscopy to NOTES．Surg Endosc，2013，27:746-752．

［4］ 王锡山．关于微创理念与手术入路的断想与思考．中华外科杂志，2010，48:961-963．

［5］ 王锡山．结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(3):106-108．

［6］ Telem DA，Han KS，Kim MC，et al．Transanal rectosigmoid resection via natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES)with total mesorectal excision in a large human cadaver series．Surg Endosc，2013，27:74-80．

刘正，王贵玉，王锡山．腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下直肠癌根治术(附视频)［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(5):265-266．