结直肠疾病治疗中注意伴发Wernicke脑病的可能

刘宝华

慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)是指结肠的传输功能障碍，肠内容物传输缓慢所引起的便秘。症状为大便次数减少，便意消失，伴腹胀。随着时间的推移其症状逐渐加重，严重影响患者的生活质量和身心健康。近年来随着生活质量的提高，工作压力增大，人口老龄化，慢传输型便秘的发病率有升高的趋势，占慢性便秘的16% ～40%。当患者保守治疗无好转时，考虑手术治疗。目前，慢传输型便秘手术方式包括:全结肠切除回直肠吻合术［1］、次全结肠切除盲肠直肠吻合术［2］、顺行结肠灌洗［3］、回肠造口术［4］和结肠旷置术［5］。但术前如何做到全面正确的评估患者病情，是关系到术后能否顺利恢复的关键，第三军医大学第三附属医院曾手术治疗一例慢传输型便秘患者，手术后出现Wernicke脑病(WE)，报告如下。

一、病历简介

患者女，19岁，以“便秘14年，加重2年”为主诉入院治疗。患者于14年前无明显诱因出现大变干结，排便困难，2至3天排便1次。无腹痛、腹胀，无肛门坠胀感。自服中药后好转。此后便秘症状逐渐加重，10年前3至5天排便1次，服用聚乙二醇后症状有所缓解。2年前服用药物也不能排便，需要灌肠辅助解便。入院前2月在外院行“直肠瓣成形术”。查体:神志清楚，回答切题，消瘦，心率72次/分。腹部平坦，无压痛，未触及包块。术前检查:⑴肛门直肠测压提示直肠肛门抑制反射减弱，初始感觉容量和最大耐受量正常，排便始肛门压力无明显增高。⑵结肠传输试验提示口服标记物20枚，96小时后横结肠和降结肠内残留18枚，提示结肠传输减慢。⑶钡灌肠检查提示结肠未见器质性病变，乙状结肠冗长。诊断为慢传输型便秘，在本中心行全结肠切除回肠直肠吻合术。

术后29天出现精神萎靡，反应迟钝，嗜睡、意识模糊、表情淡漠，定向力障碍等症状。查体:瞳孔等大等圆，对光反射迟钝;脑膜刺激征和病理征阴性，浅深反射存在;压眶有反应，四肢反射对称存在。血压85/46 mmHg。心率146次/分，律齐，未闻及杂音。根据临床症状，考虑是维生素B1缺乏引起的严重神经系统并发症－Wernicke脑病(WE)。当天立即给予维生素B1200 mg肌内注射，24 h后病人精神症状明显好转，意识逐渐转清晰。心率降至116次/次，血压回复到106/61 mmHg。

患者术后出现胃潴留，术后第3天拔出胃管，术后第5天呕吐胃内容物，24小时胃液达到740 ml，术后34天行胃镜下经皮胃造瘘术，56天后胃功能恢复，拔出胃造瘘管。

二、讨论

Wernicke脑病(WE)是硫胺素(维生素B1)缺乏引起的严重神经系统并发症，临床上多呈急性或亚急性发病，需要立即给予硫胺素治疗［6］。WE常见的临床表现包括精神障碍(如淡漠、定向障碍、嗜睡等)、眼肌麻痹、共济失调(躯干性共济失调为主)，为典型的“三联征”［7］。另有1/3患者有多发性神经疾病的症状，也称为Wernicke四联征［8］。但是，并不是所有患者均出现典型的“三联症”，相当一部分患者确诊困难，临床工作中易被忽视和误诊［9］。

本例WE发病的主要原因是长期便秘导致小肠吸收功能减低，以及长期不能正常饮食，摄入量不足，引起维生素B1缺乏。由于维生素B1缺乏，脂质合成减少，髓鞘的完整性就不能很好的维持，引起神经系统病变，导致多发性神经炎［10］;维生素B1缺乏还引起胆固醇调节酶3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶活性降低［11］，造成胆固醇合成障碍，从而影响神经细胞膜的完整性;维生素B1缺乏，还造成大脑组织中糖的分解代谢速率减慢，大脑能量供应受阻，从而影响大脑正常功能。

维生素B1与心脏功能的关系也十分密切［12］，实验结果表明，短期缺乏维生素B1的动物，其心肌的紧张力和弹性大为降低，心率失常。长期缺乏维生素B1，心脏损害严重，最终可导致死亡。出现血压降低、心跳加快等［11］。本例患者发病时血压降至85/46 mmHg，心率146次/分。补充维生素B1后，24小时心率降至 116次/次，血压恢复到106/61 mmHg。3天后心率恢复至90次/分。

维生素B1缺乏时，也会出现严重的消化系统症状［11］。焦磷酸硫胺素能促进乙酰胆碱的合成，并同时抑制胆碱酯酶对乙酰胆碱分解。当缺乏维生素B1时，乙酰胆碱合成减少和胆碱酯酶活性增强，乙酰胆碱的分解加速，直接影响到消化系统的功能［12］。本例患者出现了严重的胃无力，造成胃潴留。由于患者不能耐受鼻胃管，行胃镜下胃造瘘术。在术后56天胃肠功能恢复。

三、专家点评

慢传输型便秘不但结肠传输减慢，部分患者的小肠蠕动功能也减慢;患者又伴有腹胀，影响患者食物摄入量和维生素B1等营养物质的吸收。另外，慢传输型便秘患者病史一般比较长，更加重患者的营养不良症状。此病例呈现给大家，就是在慢传输型便秘的诊治过程中应想到本病，避免该病的发生。临床上一旦出现Wernicke脑病症状，能够及时诊断应及时补充维生素B1，防止本病病情加重，以利病情恢复。(点评专家:武汉大学中南医院钱群教授)

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刘宝华．结直肠疾病治疗中注意伴发Wernicke脑病的可能［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(5):259-260．