高龄老人应用完全性植入式静脉输液港5例及文献回顾

陈雪松, 张一丹, 万文辉



高龄老人应用完全性植入式静脉输液港5例及文献回顾

陈雪松, 张一丹, 万文辉*

（南京军区南京总医院干部病房一科, 南京军区老年病研究中心, 南京 210002）

高龄; 输液港; 并发症; 维护

完全性植入式静脉输液港（totally implantable venous access port，TIVAP）又称植入式中心静脉导管系统，简称输液港，是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，主要由供穿刺的注射座及静脉导管两部分组成。可用于长期静脉输注药物（包括高浓度化疗药物）、完全肠外营养液、血制品以及血标本的采集等。我科是高干病房，多为85岁以上高龄老人，由于基础疾病较多且病情复杂，常需定期进行静脉输液治疗、采集血标本等。由于老年人外周血管弹性差，多有硬化，使得血管穿刺难度增加，且长期反复的静脉穿刺对外周血管损伤大，增加了患者的痛苦，外周静脉穿刺困难亦影响抢救时有效静脉通路的建立，增加抢救风险。外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）护理操作多且常诱发感染，而输液港通过使用无损伤针穿刺输液港即可建立输液通道，操作步骤少、维护少，解除了反复静脉穿刺给患者造成的痛苦和难度，保护了外周血管，同时也减轻了护士的工作强度，提高了工作效率，并增加了患者活动的自由，因而将为老年患者输液等提供更多方便。静脉输液港在国外应用已有近30年历史，国内尚未普及应用，近些年来应用数量在不断增加，在这些需要置入的患者中，临床需要各不相同，为探索输液港在老年科的应用价值，我科首先在5例高龄患者试用，现将应用经验介绍如下，并对近来相关文献进行了回顾。

1 临床资料

1.1 一般资料

5例患者均为离休老干部，男性，年龄91～95岁，自2010年1月起长期住院，分别患有“冠心病、慢性心功能不全、2型糖尿病、慢性肾功能不全”等多种疾病。因高龄、长期卧床、膀胱小梁形成，常发生肺部感染、尿路感染，需要检测血液常规、生化等指标，并进行静脉输液治疗。患者外周血管条件差，静脉穿刺困难而选择使用静脉输液港。

1.2 方法

1.2.1 植入方法 征得患者及家属签字知情同意后，在手术室无菌条件下进行。所用的三向瓣膜式输液港为美国巴德（Bard）公司产品，3例选取右侧颈内静脉、2例选取右侧锁骨下静脉为穿刺通路。患者取仰卧位，右侧肩部垫高，头后仰，扭向对侧。操作者按照标准的外科洗手消毒规定进行手部及手术区消毒，穿戴无菌手术衣、手套及口罩帽子，在局麻下经皮行颈内静脉穿刺。穿刺成功后，经穿刺针送入导丝至上腔静脉，固定导丝，拔出穿刺针，沿导丝送入可撕脱的扩张鞘，经扩张鞘送入硅胶导管至上腔静脉，移去扩张鞘，导管回抽见血后肝素水冲管。再建立皮下隧道和囊袋，导管要转180°向下走行，皮下隧道较长，注射座埋植在上胸壁。选取埋藏位置，水平切开3cm左右皮肤，钝性分离切口下方皮下组织制作囊袋，皮下组织厚度0.5～1.5cm，囊袋大小以可容纳输液港为标准，回拉导管，大概将导管末端固定于上腔静脉与右心房的交界处。剪断体外多余导管，连接硅胶导管与注射座，回抽见血后肝素水封管，输液港放入囊袋。缝合并乙醇消毒皮肤切口，无菌敷料包扎。术后拍片检查确认导管位置及有无气胸等并发症。

1.2.2 使用及维护方法 切口按照标准程序进行消毒和包盖。观察伤口有无渗血，伤口周围皮肤有无红肿，术后10d拆线。切口痊愈后可洗澡，日常活动不受限制，但避免剧烈的运动，防止发生注射座扭转。植入输液港侧的肢体避免大幅度抬高，防止牵拉过度使导管与注射座断开。在导管不使用期间每月冲管、封管1次。

1.2.3 输液港植入后的应用和护理 （1）穿刺。严格遵守无菌技术操作，以输液港注射座预穿刺点为中心螺旋形向外消毒，直径10～12cm。戴无菌手套，以非优势手的拇指、食指、中指将注射座固定拱起，此三指的中心即为穿刺点，使用蝶翼无损伤穿刺针（美国巴德公司生产，下称无损伤针）垂直进针，尽量避开前次穿刺针眼，针头穿过皮肤、脂肪层，当刺入穿刺隔时有滞针感，继续进针，当穿透穿刺隔时有落空感，再缓慢向下刺入至底部有抵触感时再稍稍向上回退0.1～0.2cm后回抽血液以确认针头位于输液港储液槽内，使用透明膜覆盖穿刺处。穿刺针两翼下无菌棉球衬垫，“井”字形固定。（2）输液。输液前用生理盐水10ml冲管，输液压力不高于25kPa，输注多种不相容药物时，中间必须用0.9% NaCl溶液10ml脉冲式冲管后输入下一种药物，以免因配伍禁忌而导致药物沉积甚至堵塞导管。常规输液后，可以使用0.9% NaCl溶液10ml封管；输血、胃肠外营养后用0.9% NaCl溶液20ml冲管、封管。冲管采用正压脉冲方法，使0.9% NaCl溶液产生湍流，冲刷附于导管壁上的血液或药物，避免出现血液凝固或药物沉积致堵管。输液过程中密切观察注射部位有无渗液现象。（3）采血。用10ml 0.9% NaCl溶液冲管，先抽出至少5ml血液弃去，再用20ml注射器抽出所需血量后用0.9% NaCl溶液20ml进行正压脉冲式封管。

2 结 果

先后在2011年9月、11月及2012年1月、10月和2013年1月成功安置静脉输液港后，通过严格规范穿刺、输液操作，5例患者在使用过程中未出现血肿、导管移位、血栓形成、导管夹闭综合征、导管阻塞、感染等并发症，至今一直安全应用。按照说明书要求，无损伤针的使用时间为1周，时间较长可能引起感染等。而在实际应用中，使用10d后拔除无损伤针并留取表面皮肤分泌物细菌培养，未见细菌生长。

3 讨 论

TIVAP是一种可植入皮下、长期留置在体内的闭合静脉输液装置，主要由自带缝合硅胶树脂隔膜的注射座和不透射线的导管系统组成。1982年首次报道应用此装置[1]，临床最常用于中心静脉输液。这种装置可以提供长期、安全、方便的静脉通路，用于静脉化疗、抗生素治疗和全静脉营养等[2]。当然在使用过程中，也常因操作不当等因素而出现一些并发症状。

3.1 导管相关性感染

导管相关性血液感染是输液港的主要并发症之一。如果不能有效冲洗导管，注射座的硅胶隔膜下会存在感染凝块积聚，且该处沉着物是输液港相关血流感染的来源[3]。操作中穿刺针的出液口应背对注射座的导管出口，冲洗时可在注射座内形成湍流，以有效冲洗干净注射座。感染的危险性随着无菌操作的标准化而下降，输液港的使用与维护应由经过专业培训的医护人员进行。颈内静脉置管发生相关性感染的危险率高，对于成年患者，锁骨下静脉对控制感染来说是首选部位[3]。随着导管留置时间的延长，发生导管相关性感染的风险明显增加。

3.2 导管堵塞

导管堵塞可分为血栓性和非血栓性。非血栓性导管堵塞主要是机械性因素或药物沉积，占导管堵塞的42%[4]。任何种类的输液港都应使用无损伤针，因其含一个折返点，针的斜面较普通针长、角度小，可以避免成芯作用，即针尖的斜面不会削切注射座的穿刺隔膜，防止伤害穿刺隔，或切削下来的微粒堵塞导管。但是临床中由于价格及医保因素经常使用普通7号头皮针代替无损伤针，不可避免地增加了导管堵塞的概率。肠外营养剂处方不当、过浓的配比增加了堵管及感染的概率。抽血、输血、输高黏滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液。应合理安排输液的顺序，先输注刺激性高、浓度大的液体，再输注常规液体。输入肠外营养液时间越长，脂肪乳在注射座及导管内的沉积也就越多。应每隔4h和输完营养液后用生理盐水10ml脉冲式冲管，以防止输液港渐进性堵塞。护士应掌握用药知识，熟悉药物之间的配伍禁忌及相容性。在给予肝素不相容的药物或液体的前后均使用生理盐水冲管，以避免药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素盐水封管。采用正确的冲管、封管技术：以脉冲式冲净输液港内的血液或药物成分，再用肝素生理盐水5ml封管，当药液仅剩下最后0.5ml时，边推注肝素生理盐水边撤出头皮针，达到正压封管的目的。颈内静脉入路术式，由于注射座埋植在上胸壁，导管要转180°向下走行，距离较长，皮下隧道长，容易导致导管扭曲变窄[5]。

许多临床资料表明，导管头端位置与导管相关血栓及功能障碍的发生有关，导管头端越靠近右心房，导管相关的血栓发生率越低，由此引发的导管功能障碍发生率也越低[6,7]。因此，在植入导管的过程中，如何准确确定导管头端位置至关重要，在没有影像设备的监视下，主要靠导管表面刻度确定导管头端位置，右侧约15cm，左侧约20cm，这些主要依靠操作医师的估计。有研究显示[8]，在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下或超声引导下行锁骨下静脉穿刺可了解锁骨下静脉走行、大小、有无解剖变异等情况，提高一针穿刺成功率，能够较准确定位导管尖端位置，有效避免穿刺并发症。

此外，加强规范输液港的管理，建立卡片登记制度，详细记录输液港使用和维护的信息。住院患者由专人每日检查与评估输液港的状态并记录。治疗间歇期出院患者随身携带卡片，告知并监督患者要到正规医院找经过专科培训的护士按时进行维护。留下咨询电话，便于与患者及时沟通。

3.3 注射座翻转

与患者皮下组织松弛、囊袋制作及固定有关。术中医师应注意制作囊袋的大小，并将注射座缝针内固定。护士穿刺前要仔细评估局部皮肤及注射座的形状，发现异常要告知医师，及时处理。

3.4 注射座周围皮肤肿胀

应使用＞10ml的注射器执行各项注射操作，防止小注射器的压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处。勿使用输液港进行加压注射。出现输液不畅及导管堵塞时，如感觉阻力强，不能强力注入，导管内溶栓时应考虑使用负压方式。需加强健康教育，告知患者注意避免做剧烈的胸肩部运动。

输液港穿刺隔膜能让22G无损伤针穿刺2 000次，能让19G无损伤针穿刺1 000次，原则上可以使用19～38年，但是相关并发症的发生明显降低了其使用时间[9]。输液港的植入需由经专门培训医师进行操作，需了解患者的血管状态、选择合适的植入部位、注意导管的走向及制作合适的囊袋。植入后应统一、细化无菌操作技术，由经过专门培训的医护人员进行导管的维护与管理；尽量留置无损伤针、选用细的针型和避免反复穿刺有利于保证输液港的使用寿命；加强对患者及家属的健康教育，可降低导管相关性并发症的发生率，提高使用满意度。我科通过加强患者的健康教育，严格无菌操作，规范输液港的使用和维护程序，合理安排输注药物，控制输液速度及输液量，及时观察和处理并发症，保证了输液港在高龄老人中的安全使用，减少了反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，缩短了建立静脉通道的时间，有利于医疗工作的顺利进行。

[1] Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves JW,. Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment[J]. Surgery, 1982, 92(4): 706−712.

[2] Ballarini C, Intra M, Pisani Ceretti A,. Complications of subcutaneous infusion post in the general oncology population[J]. Oncology, 1999, 56(2): 97−102.

[3] Lebeaux D, Larroque B, Gellen-Dautremer J,. Clinical outcome after a totally implantable venous access port-related infection in cancer patients: a prospective study and review of the literature[J]. Medicine (Baltimore), 2012, 91(6): 309−318.

[4] Bassi KK, Giri AK, Pattanayak M,. Totally implantable venous access ports: retrospective review of long-term complications in 81 patients[J]. Indian J Cancer, 2012, 49(1): 114−118.

[5] Touré A, Vanhems P, Lombard-Bohas C,. Totally implantable central venous access port infections in patients with digestive cancer: incidence and risk factors[J]. Support Care Cancer, 2013, 21(2): 505−510.

[6] Petersen J, Delaney JH, Brakstad MT,. Silicone venous access devices positioned with their tips high in the superior vena cava are more likely to malfunction[J]. Am J Surg, 1999, 178(1): 38−41.

[7] Cohn DE, Mutch DG, Rader JS,. Factors predicting subcutaneous implanted central venous port function: the relationship between catheter tip location and port failure in patients with gynecologic malignancies[J]. Gynecol Oncol, 2001, 83(3): 533−536.

[8] Goltz JP, Petritsch B, Kirchner J,. Percutaneous image-guided implantation of totally implantable venous access ports in the forearm or the chest? A patients' point of view[J]. Indian J Cancer, 2012, 49(1): 114−118.

[9] Narducci F, Jean-Laurent M, Boulanger L,. Totally implantable venous access port systems and risk factors for complications: a one-year prospective study in a cancer centre[J]. Tunis Med, 2011, 89(8-9): 699−702.

（编辑: 王雪萍）

R592

B

10.3724/SP.J.1264.2013.00216

2013−04−10;

2013−05−15

万文辉, E-mail: wanwhnj@sina.com