企业补充医疗保险作用探讨

王伟国 张保民

（乌鲁木齐铁路局社会保险管理处 乌鲁木齐 830011）

1 资料来源

乌鲁木齐铁路局（以下简称乌铁局）医保结算系统2004-2011 年职工医疗保险数据库。

2 对象与方法

2.1 对象

2004—2011 年乌铁局享受到企业补充医疗保险的参保职工。

2.2 方法

通过对乌铁局2004-2011 年职工医疗保险相关数据进行评估和卫生统计学处理，阐明实施企业补充医疗保险对促进健康和企业发展的作用。

2.3 统计学分析

采用SPSS16.0 分析软件对相关数据进行卫生统计处理。

3 讨论与分析

3.1 企业补充医保的政策调整

2004 年，乌铁局在实施城镇职工基本医保时，同步启动企业补充医疗保险。到2011 年，根据职工个人负担情况进行了三次修改，主要是 “一个降低”和“一扩两提升”。“一个降低”，即降低职工进入补充保险门槛，规定在一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医（门诊和住院），符合基本医保自付部分累计超过1000 元以上者，给予补助。“一扩两提升”：即扩大自付费用统计范围，将职工全年普通门诊、慢性病门诊和住院所产生的符合基本医疗保险的自付费用，全部纳入企业补充保险补助范围；提升补助金额，将符合基本医保的自付费用最高补助金额由3 万元提高到5 万元，并对当年累计超过13.6 万元者给予超大额补助，按90%比例最高不超过5 万元；提升补助比例，自付医疗费累计在1001-10000 元、10001-30000 元、30000 元以上，分别补助80%、85%、90%。

表1 2004—2011 年享受企业补充保险人数比较

表2 2004—2011 年享受企业补充保险金额增幅比较

表3 2004—2011 年享受企业补充保险金额与就医人次相关性分析

表4 2004—2011 年企业补充保险补助后自付与总自付相关性分析

3.2 惠及人数和金额

2004-2011 年，在参保职工人数未变的情况下，享受补充医保的职工人数从970 人，增加到29248 人，由占参保职工总数的1.29%增加到38.58%；享受补充保险的金额增长39 倍，企业为此支付的补充保险资金从180 多万元增加到7100 多万元（见表1、表2）。

3.3 实现了病有所医

经过统计学处理，历年就医人次与企业补充保险享受金额呈正相关关系（见表3），且二者相关性（r=0.984）具有统计学意义(p=0.000)。

3.4 减负使职工看得起病

2004-2011 年，乌铁局利用企业补充保险政策减轻了职工的医疗负担，参保职工全年普通门诊、慢病门诊和住院的总自付费用与补充保险补助后的实际自付费用经过统计学处理（见表4），呈现正相关关系，且二者相关性（r=0.999）具有统计学意义(p=0.000)。从企业补充医保补助前平均自付36.07%降到补助后平均自付22.10%（见表5）。

3.5 有效化解重大疾病风险

职工历年重大疾病支出与企业补充保险享受金额呈正相关关系（见表6，r=0.985，p=0.000）。以2011 年为例，乌铁局参保人员中因患重大疾病医疗费达10 万元以上的有275 人，在基本医保报销后，再通过补充保险的补助，医疗风险基本化解，没有因病致贫、因病返贫的。

表5 2004—2011 年企业补充保险补助前后自付率比较

表6 2004-2011 年企业补充保险补助金额与大病支出相关性分析

表7 2004—2011 年享受企业补充保险在职和退休人数比较

表8 2004—2011 年享受企业补充保险在职和退休金额比较

3.6 保护劳动生产力

一般来说，企业退休人员所花费的医疗费、享受补充保险的数额理应超过在职职工。但从2004 年至2011 年享受补充保险的在职职工与退休人员所占比例，以及补助金额所占比例来看，2008 年在职职工享受补充保险的人数已超过退休人数，占59.98%，并保持逐年稳步增长趋势（见表7），但在职职工享受补充保险的金额直到2011 年才超过退休人员，占51.53%（见表8），说明通过不断调整补充保险政策，在保护人力资源、保护劳动生产力方面发挥重要作用。

此外，企业补充保险在大型铁路施工、铁路事故救援、春融洪水和夏季抗洪抢险等方面，充分发挥了资金的使用效率。

[1]尤川梅，李建，李君,等. 医疗救助与医疗保险制度衔接探讨[J].中华医院管理杂志，2010,26(9):671-673.

[2]乌鲁木齐铁路局.关于调整乌鲁木齐铁路局企业职工补充医疗保险费支付标准的通知(乌铁社[2008]66号)[Z].2008.

[3]刘丹,张英涛.对推进补充医疗保险的几点想法[J].中国卫生经济,2010(9):49-50.