闪光视网膜电图在糖尿病视网膜病变中的应用及价值

杭伟奇 钟鑫 李强

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是指糖尿病患者因高血糖致微血管发生病变,毛细血管的周围细胞坏死,随后内皮细胞亦变薄,内屏障功能受损,血管的液体成分由管内渗出到组织中,造成视网膜病变和功能障碍[1]。DR是50岁以上患者重要的致盲原因,在西方则更是首要的致盲病因之一,在我国也因其对视觉的威胁而逐渐受到重视[2]。

传统研究大多集中在视网膜毛细血管微循环改变领域,近年来,随着人们对DR本质的认识不断加深,糖尿病早期视网膜神经元、神经胶质的病理改变越来越受到重视。早在20世纪60年代,Bloodworth等曾提出DR是一个多因素多组织参与的病理改变过程,其中包括视网膜神经细胞以及视神经胶质[3]。1985年,Puranendran等认为在糖尿病视网膜微血管的形态学改变发生之前,即可表现出光感受器和视神经系统的功能异常[4]。 1986年Bresnick 第一个明确提出DR可能由早期的神经病变所引起,提示视网膜神经细胞及胶质细胞的代谢和功能改变可能先于视网膜血管病变的发生[5]。 目前的研究也认为DR 的早期即有轴突、轴索变性以及长形纤维细胞和胶原纤维的明显增生,这些视网膜神经元功能异常均先于检眼镜下所见的微血管变化[6]。据此,不少学者尝试从闪光视网膜电图(flash electroretinogram,FERG)着手对DR进行研究。现综述近年来FERG在DR临床及动物模型研究中的应用。

1 FERG在糖尿病视网膜病变早期诊断中的应用

FERG是在一定的刺激下,通过电极收集到的视细胞和其传递神经元及其它视网膜细胞的一簇电反应,反应神经节细胞以前的视网膜功能状态,所以FERG对糖尿病视网膜病变早期有很大的意义。但FERG中哪项指标更加敏感,国内外的报道不一,Hart等[7]观察证实在临床前期,患者就可出现闪光视网膜电图中b波振幅的降低。刘文舟[8]认为,DR患者FERG 之a、b波振幅的改变较其潜伏时较敏感,尤其b波振幅,在DR的早期,眼底尚未发现改变时,就已显示出明显异常,且b波的维持需要脉络膜和视网膜循环的完整,阻断其中之一,皆可致b波下降。梁紫岩等[9]也认为,FERG中的b波潜伏时最为敏感,可作为早期诊断DR的敏感指标。其中Ops波是叠加在b 波上升支的3～5个小而快有节律的子波,可能起源于视网膜内核层或无长突细胞,已证明它是评价视网膜功能、特别是糖尿病视网膜病变等内层血循环障碍疾病的一种客观有效的方法。Ops在糖尿病视网膜病变前期即有改变,其振幅在DRI期就有下降。从I期后更显著,Ops振幅随病程的迁延不断恶化,病程越长振幅越低。因此,Ops不仅能对DR作出早期诊断,且能对DR的严重程度作出相应的估计[10]。所以,FERG可作为诊断糖尿病视网膜病变早期指标。

2 FERG在糖尿病视网膜病变中医证型之间的应用

3 FERG在糖尿病动物模型中的应用

动物实验是生命科学研究的重要手段,视觉电生理现象就是首先在动物身上发现的[15]。在糖尿病动物模型基础上建立的DR模型在糖尿病视网膜病变研究中起很重要的作用。糖尿病动物模型大体可分为四种类型:自发性糖尿病动物模型、胰腺部分切除模型、转基因动物模型、特殊膳食诱导类模型[16],许多眼科疾病的基础和应用研究课题中,视网膜电图和视觉诱发电位为常用的观察指标,而家兔、家猫及大鼠是3种最为常用的模型动物[17],但观察指标有所不同,例如对人类进行闪烁视网膜电图记录的最佳刺激频率是30HZ,而对于大鼠和小鼠则在15～25HZ更好[18]。在大鼠和小鼠中,图形视觉诱发电位的记录条件要求较高,且波幅值比较低,而闪光视觉诱发电位容易记录,波形容易辨认[19],说明闪光视觉诱发电位在记录时有一定的优势。实验室常采用链脲菌素制造糖尿病大鼠模型,闪烁频率从5～40HZ的刺激频率都可以记录到这种波形变化。但是以15～20HZ的刺激频率记录到的波形最稳定,幅值也比较高[20]。Li等发现糖尿病大鼠最早在2周时FERG的振幅就比对照组减少且FERG中b波的影响大于其对a波的影响[21]。在DR小鼠模型观察中,郑奇等人认为随着血糖持续时间的延长,OP1、OP2、OP3波振幅逐渐降低,峰潜时延迟[22]。余涛等认为RCS鼠的a、b波振幅有明显的降低,与人类某些类型的视网膜变性患者所表现出来的低反应型或无反应型FERG波形相似[23],这是感光细胞、特别是视杆细胞的丧失所造成的。由此可以看出,FERG在糖尿病模型中也有很大的应用价值。

4 小结

FERG对糖尿病视网膜病变的早期诊断有非常重要的参考价值,但其有一定的局限性,应注意与其他一些诊疗手段结合应用(如多焦视网膜电图、眼底造影等);FERG可能为中医的证治分型及疗效的判定提供客观依据;在DR实验研究中,FERG可用于DR模型评价及疗效分析。

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