LASIK术中Kappa角调整对角膜像差影响的研究

周春阳 陈婕 谢艾芮 何清 胡缘

在准分子激光屈光手术领域，已有较多关于kappa角调整的报道，大多数学者认为可以有效地减小其偏中心切削的可能性，显著降低患者术后可能的高阶像差[1，2]，但也有研究认为目前Kappa角调整的准分子激光原位磨镶术(LASIK)较传统LASIK术没能有效减少高阶像差的形成[3]。本研究拟以ALLEGRO TOPOLYZER角膜地形图仪检测、对比Kappa角调整LASIK术与标准LASIK术后角膜的高阶像差的变化，从角膜像差角度进一步探讨Kappa角调整减少LASIK后高阶像差产生的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年4月至8月在成都中医药大学附属医院眼视光中心行近视及近视散光准分子激光屈光手术患者60例(120只眼), 知情同意后，随机数字法入组。观察组为Kappa角调整LASIK组，对照组为标准LASIK组，每组各30例(60眼)。选取术后3月资料进行统计分析，观察组2例失访，对照组1例失访。

观察组：28例(56眼)。球面屈光度：-1.00～-8.00D，平均-4.32 ±1.45D；柱面屈光度：-0. 50～-3.75D，平均-0.94 ±0.42D；年龄18～31岁,平均20.21±1.54岁。

对照组：29例(58眼)。球面屈光度：-0.75～-8.25D，平均-4.60 ±1.34D；柱面屈光度：-0. 50～-3.2 5D，平均-0.87 ±0.51D。年龄18～34岁,平均20.83±1.62岁。

两组患者术前球面屈光度、柱面屈光度、年龄比较无明显差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1术前检查

所有研究观察对象均符合准分子激光手术适应症，并排除相关禁忌症，行完整术前检查。采用ALLEGRO TOPOLYZER行角膜地形图检查角膜像差，所有检查由同一人操作，在明适应状态下对每眼重复测量，检查时充分暴露角膜，且角膜反射环清晰完整，没有泪膜破裂点或泪液及分泌物淤积。获得3幅以上、AA>70%、具有良好重复性的图像，选取3幅，Zernike分析计算，分析直径3mm和5mm，分别记录C3±1、C3±3、C40，取其均值，纳入数据分析。

1.2.2手术方法

手术设备采用鹰视酷眼准分子激光系统，所有手术由相同医师完成。

观察组：双眼依次进行。术眼常规消毒，爱尔凯因眼液表面麻醉，铺巾，开睑。患者注视上方绿色注视灯，术者显微镜下所见注视灯绿色反光点位于角膜顶点，为视轴中心。确认跟踪时角膜中央的红色闪烁反光点，为切削中心，该点此时位于瞳孔几何中心。如二者不重合，尤其是距离较大(即Kappa角较大)时，通过X、Y轴跟踪调整程序，将切削中心从瞳孔几何中心移至视轴中心，直至在显微镜下可看到红色反光点与绿色反光点重合。置负压吸引环，Moria公司M 2旋转刀制作角膜瓣，90#刀头，瓣直径7.5～8.0mm，揭开角膜瓣，跟踪稳定后按照设计手术方案发射激光，完毕后复位角膜瓣，瓣下冲洗，复瓣稳定后取下开睑器，术毕。

对照组：不调整Kappa角，余同观察组。

1.2.3术后处理

术后常规用药及复查，详细记录数据。其中术后第3月复查时，所记录患者视力及角膜地形图分析的像差数据资料和术前相应数据一并纳入分析，角膜地形图检查方法同1.2.1。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 术后一般情况

观察组与对照组两组患者均未出现术中和术后严重并发症，术后裸眼视力均达到或接近术前最佳矫正视力(BCVA), 部分眼别超过术前BCVA。两组之间术后裸眼视力没有差异。

2.2 3 mm分析直径两组角膜高阶像差比较(见表1)

2.3 5 mm分析直径两组角膜高阶像差比较(见表2)

表1 3 mm分析直径，术前与术后3月角膜高阶像差两组比较(单位：μm)

*为两组之间比较P<0.01；▲为与同组术前比较P<0.05；▲▲为与同组术前比较P<0.01

表2 5 mm分析直径，术前与术后3月角膜高阶像差两组比较(单位：μm)

*为两组之间比较P<0.01；▲为与同组术前比较P<0.05；▲▲为与同组术前比较P<0.01

由表1、表2中可以看出，分析直径3mm及分析直径5mm观察组与对照组均表现相同的趋势。术前，观察组与对照组角膜像差中，彗差C3±1、三叶草C3±3、球差C40均无差异(P>0.05)，说明二组之间具有可比性；与术前比较，两组以彗差C3±1、三叶草C3±3、球差C40为主的术后角膜高阶像差均明显增加(P<0.05或P<0.01)，说明在准分子激光手术后，角膜会被引入明显的高阶像差；两组术后比较，观察组较之于对照组，在3mm、5mm两种分析直径中，彗差C3±1、三叶草C3±3两种高阶像差均明显偏低(P<0.01)，而球差C40无明显差异(P>0.05)，说明Kappa角调整的LASIK术较之于标准LASIK术，能减少角膜由切削偏中心引起的彗差C3±1、三叶草C3±3两种高阶像差的产生，从而可能获得更好的视觉质量。

3 讨论

Kappa角是人眼视轴和瞳孔轴之间的夹角，屈光医生较早已经认识到理想的准分子激光屈光手术切削中心应该位于视轴上。临床上，大多数准分子激光设备以瞳孔中心为切削中心进行跟踪，由于Kappa角的存在，有可能导致偏中心切削，造成视觉质量的下降。Kappa角调整即是指在手术中若发现存在明显Kappa角，即将切削中心从瞳孔中心调整至视轴，尽可能实现以角膜视觉中心为中心的激光切削[4]。本研究证实，虽然LASIK手术在术后角膜引入了大量的彗差、球差、三叶草等高阶像差，但Kappa角调整的LASIK术，相对于标准LASIK术来说，引入的彗差和三叶草像差明显偏少，有可能使患者获得更好的视觉质量。

研究中，采用了3mm、5mm两种分析直径来对比分析两组间的角膜像差，二者结果相似，说明在角膜的中央区和旁中央区，Kappa角调整的LASIK术均能减少彗差和三叶草像差的产生，患者在日间或夜间较暗处均可能获得比标准LASIK术更好的视觉质量。

本研究中以鹰视角膜地形图仪获得角膜像差，其工作原理是以Placido盘投影在角膜上，捕获反映环的图像后，利用其上22000多个点的取样数据进行分析。系统通过测量每环的间距，来重建精确的角膜表面形态，获得角膜前表面高度图。在此基础上，计算机将理想的非球面角膜(mean R，Ecc=0.75)和不理想的实际角膜进行高度比较来计算角膜的像差，并通过Zenike多项式来表达，以均方根值RMS来表示。在视光学领域中，波阵面像差一直是研究热点。波阵面像差的测量，需要被检者的配合，也受瞳孔大小、调节变化、环境光线等影响，检测获得的是眼部整个屈光系统的像差。相对来说，采用角膜地形图仪得到的角膜像差，受影响因素较少，检查结果较客观、重复性好，得到的是角膜本身的像差，能更直接地反映准分子激光术后角膜屈光形态的变化，本研究以角膜地形图分析获得角膜像差，用于评价Kappa角调整LASIK手术术后角膜的高阶像差，证实Kappa角调整的LASIK术，相对于标准LASIK术所引入的彗差和三叶草像差明显减少，结果与魏淑芳等以波阵面像差来评价研究结果相似[2]。

综上所述，本研究表明LASIK手术在术后给角膜引入了大量的彗差、球差、三叶草等高阶像差，但Kappa角调整的LASIK术，相对于标准LASIK术来说，引入的彗差和三叶草等高阶像差明显偏少，有可能使患者获得更好的视觉质量。当然，人眼屈光系统十分复杂，准分子激光屈光手术影响视觉质量因素很多，Kappa角调整只是矫正视轴和瞳孔轴之间的偏移，一定程度上减少了偏中心切削的可能、降低了高阶像差的产生，对提高术后视觉质量的作用是有限的，但是在准分子激光屈光手术中，通过诸如Kappa角调整等多个环节的优化，必将使患者获得更满意的视觉质量。

[1] Chan CC, Boxer Wachler BS. Centration analysis of ablation over the coaxial corneal light reflex for hyperopic LASIK [J]. J Refract Surg,2006,22(5):467-471.

[2] 魏淑芳，郑晓丽，高建鲁，等. Kappa角调整的LASIK手术对中低度近视眼像差的影响[J].眼科研究,2008,26(7): 547-551.

[3] 唐静，邓应平，王琳，等. Kappa角调整近视性LASIK手术对术后高阶像差的影响[J]. 眼科新进展, 2009,29(8):600-601,604.

[4] Pande M, Hillman JS. Optical zone centration in keratorefractive surgery. Entrance pupil center, visual axis, coaxially sighted corneal reflex, or geometric corneal center?[J]. Ophthalmology,1993,100(8):1230-1237.