医疗律师对院长的忠告

费菲

在国家实施公立医院改革的大背景下，公立医院何去何从？仁者见仁，智者见智，最后还是要靠行政部门给出兼顾各方利益的最终方案。

但有一点是肯定的，医患关系永远是医院运行中最为重要的关系，它关乎医院的生存和发展，而决定医患关系的一个重要因素就是医疗纠纷。因此，减少医疗纠纷也就是缓和紧张的医患关系。

院长是医院的灵魂，他的思维、行为和管理，都将直接决定医疗纠纷的发生和减少。院长们可谓责任重大：既要医院缓解看病难，又要医院快发展，既要患者看上病，又要患者有好的就医环境，既要抢救生命，又要不能失败，凡此种种。

本刊特约3位国内权威医疗律师以案说法，详解医院所涉法律事务、医疗纠纷预防与处理等方面的经验和见解，并对院长在医院管理提高出了忠告。

受访律师：

卓小勤?著名卫生法学专家、北京中医药大学卫生法学教授

郑雪倩?中国卫生法学会常务理事、北京市华卫律师事务所主任

徐?江?上海市医患纠纷人民调解专家咨询委员会委员、上海市康正律师事务所律师

案例1：北京胸科医院医生外出会诊案

案情回放：

2012年，北京通州法院受理了首例会诊医生被告案。2011年5月14日，首都医科大学附属北京胸科医院胸外二科副主任医师李某外出会诊，11点5分，在黑龙江省牡丹江市第一人民医院为一位患者实施肺"左全肺切除术"，手术持续2小时45分钟。当日下午3点45分，病人突然出现血压下降和胸痛症状，第一医院立即组织抢救，进行开胸探查时，发现病人心尖处至左心室有一贯通伤，此时李康已离开医院。当晚10点该病人经抢救无效后死亡。

律师忠告：

外出会诊需“全程跟进”

卓小勤： 病人左肺被切除后，左侧胸腔空了，心脏左移。术后应及时向左胸腔补气，使胸腔内压力平衡，心脏恢复原位，否则随着心跳纵膈摆动可能会引起心跳停跳。有人认为，可能是主刀医生没有做完手术，由当地医生做的关腹、穿刺补气，插管时未考虑心脏左移，损伤了心脏。

由这一案件，得出一个重要的教训，即各医院应做出规定，凡是专家外出会诊应全程跟进。主刀医生除了支援基层医院完成医疗任务外，某些手术步骤可指导基层医生来操作，但专家一定要在现场指导，因为一旦当地基层医生缺乏相关经验，就容易出问题。

郑雪倩：法律有规定，发生医疗事故，由发出会诊邀请的医院先承担赔偿责任，如果认定会诊医生有过错，赔偿后再与受邀参加会诊的医院协商分担赔偿金额，承担赔偿责任的主体应为病人所在的医院。因此，通州法院受理这一案件后又以“不适合主体”驳回了抗辩。

医生到外地会诊，要和当地医生形成一个团队，认真负责亲自诊查病人，作完手术要交代当地医生如何观察病情、病人可能发生的问题及如何处理，处理不了要及时反馈。有观点认为是当地医院医生在没有专家指导下发生失误，这只是一厢情愿的推论，配合专家手术的医师不可能完全没有经验。事实究竟如何，要看最后的调查结论。有的医院认为请来会诊医生就要全程管理，这不是十分合理的。

会诊制度是对资源的合理利用，能带动基层医院技术发展，值得提倡，不能因为发生这个事件就一棍子打死。当然，通过这个事件，医院可借此规范会诊行为，减少会诊中可能出现的漏洞。两家医院之间应签订会诊协议，约定好发生医疗纠纷的责任处理问题。

徐江：会诊本身是一个正常制度，跟受邀请医院没有太大关系，他履行的是接受会诊医院的职务行为，承担赔偿责任也是这家当地医院，如果会诊医生有需要承担的部分，再由两者协商处理。医院间可以先行签订责任合约，但在现实中，医生可能不会签订这样的协议。

还是“红包”在作祟

卓小勤：这次事件折射出医院管理上的一个疏漏——“红包”问题。有证据显示，该医生经常去牡丹江这家医院会诊，并收取高额“红包”。本次手术“红包”为1万元，这是违背有关法规的做法。

郑雪倩：卫生部法规规定严禁医生拿“红包”，尤其不能容忍医生向患者索要“红包”。另外，在遏止“红包”现象的同时，应提高医生会诊费，通过制度来体现医生价值，让医生不需要通过“红包”这种“暗箱操作”形式就能提高其待遇。

徐江：“红包”问题当然是不能允许的，这一点，医院的管理确实存在漏洞。

案例2：北大医院熊卓为案

案情回放：

北京大学女教授熊卓为因腰疼在北京大学第一医院就诊，术后第7天死亡。患者家属王建国认为，给妻子治疗的几名医生均为医学生，无单独行医资格。2010年4月28日，北京高院终审判决，北京大学第一医院存在医疗过失造成熊卓为死亡的后果，判决赔偿熊卓为丈夫王建国和母亲75万余元。但对“是否非法行医”的问题未认定。

律师忠告：

医院危机管理需要“补课”

卓小勤：医院危机管理是目前很多医院欠缺的，哈医大二院天价医药费事件、北大医院熊卓为案等一些重大医疗案件中，集中表现为医院处理危机事件经验不足，在突发事件发生时，媒体介入后，危机公关和处理不得当，造成较大不良影响。

优秀的医院管理者，在危机可能爆发前，就能正确评估危机可能给医院带来的不良影响，针对危机的源头采取对策，尽可能掌握主动，使危机消失于萌芽状态。危机爆发后，医院管理者应及时处理。以北大医院熊卓为案为例，如果确实存在问题，应公开承认错误，并对相关医务人员进行必要的行政处分，很快就能平息事态。如果医院管理者还坚持否认错误，会产生很不好的后果。

环境恶劣让医院不敢认错

郑雪倩：为什么医生和院方不敢道歉？因为医患关系处于非常紧张的状况。医生想说“对不起”，患方马上录下来说，你道歉了，说明你承认了，过错全在你们，不需要做鉴定，你们就准备赔一大笔钱吧。有时责任并不完全在医院，院方一旦承认过错就使自己陷入被动。在国外，如果发生医疗纠纷，医生可以说，这一方面是我的疏漏，那一方面不是我造成的。而在我国，由于患者一方不够理性，往往会出现不辨是非，借事件向医院索要高额赔偿，这是不合理的。

在国外，关于赔偿款的运用，也形成了监督制度。澳大利亚政府规定，医疗赔偿费不直接支付给患方，而是拨到国家专人监管的账户；需要时再拨到医院，避免了患方家属由此获得不正当收入。

徐江：在当前的医疗环境下，一起医疗纠纷发生了，让医院如实告诉患方“我存在过错”，这个要求是不现实的。作为院长，不应该亲自去处理医疗纠纷，而应通过医疗纠纷处理办公室，调查清楚医院是否存在过错，要承担多大的责任。院方需要仔细客观的调查，在此基础上答复患方，匆忙答复会给后续工作带来麻烦。而且，对医疗纠纷的处理相当复杂，决策要全面而慎重，因为其将影响当事医生的职业前途和声誉。如果当事医生不同意处理结果，应交由法律去裁决。

医学生该如何行医？

卓小勤：医学生是不能独立行医的，必须在上级医生的指导下才能处理病人，但目前由于医生“走穴”，常不在医院，一些医院慢慢就形成了一种惯例：病人病情有变化，医学生也不请示上级医生，而是单独处理病人，这在一些医院里很普遍。医疗事关人命，这一现状必须引起相关部门的重视和解决。

郑雪倩：我国培养的临床医学生，要求必须在临床工作。临床硕士和博士生培养期的几年都是在临床工作，并非像公众认为的那样，是完全没有经验的学生行医。过去医学生在硕士和博士阶段因为学业未毕业，没有给他们办执业证书，目前有关部门已提出，临床实习满一年都应该办理医师执业证，这就避免了随后5-6年在临床工作“无证”的尴尬。

医学生在上级医生指导下出了问题，应按医疗纠纷处理，下级医生用什么药都要请示的，只是可能上级医生没有及时签字。比如病人晚上出现紧急情况，下级医生请示了某主任，主任告诉他如何处置，不可能当天晚上来签字，要等到第二天。可能第二天这位主任又出门诊、第三天又做了一天的手术，病人几天后才能见到这位主任，病历签字就更难及时。而且，上级医生承认指导下级医生进行了治疗，即使事先没有书面授权，法律上也允许事后追认。当然，在医院管理上，尽可能完善查房记录、签名和授权也要提倡，只是现实情况往往不那么理想化。

徐江：医学生在实习阶段只要不是独立行医，在老师指导下可以在临床操作，不能算违规。

对话：医疗纠纷的预防和处理

《中国医药科学》： 院长该如何在制度上规避医疗风险？出现医患矛盾和纠纷，如何如何化解和处理？

郑雪倩：我认为院长要从两个方面加以注意。

第一，建立院内法律架构和环境。据了解，卫生部政法司将在今明两年推进医院建立专职法务人员组织架构，以落实依法治院的制度。

院长不单是处理医疗纠纷一方面工作，还要担负起整个医院的经营和管理，常要涉及到方方面面法律业务，如合同签订、采购、后勤、维修、承包、等。让每个院长都成为法学专家不现实，可借助得力的智囊团，在各方面做出合法、有利的决策。院长可实行院内法律事务室和外部法律顾问“并行配合”的制度，有效保障医院在各项法律事务上的最大权益。有的管理者认为有的法律顾问是“专门来投否决票的”，从客观上影响了医院发展。其实，真正好的法律顾问应起到为院方发展出谋划策，使医院能在法律许可范围内获得发展。

医院法律事务室人员和法律顾问两者均为法务人员，但工作侧重点不同。医院内部法律事务室人员主要从事制度建设、审核院内重大项目、合作合同、处理法律事务的衔接和沟通等法律事务；而法律顾问则应集中处理医疗纠纷案件，因为他们大量接触社会案件，诉讼经验丰富，视野更为广阔；同时，“局外人”相对独立的身份也使其在看问题的角度更客观，最后提出的解决方案才易为双方接受。

第二，日常法律纠纷的处理——“即发生即化解”、第一时间“化纠纷于无形”。

医疗纠纷是不可避免的，因此，要建立解决纠纷的组织架构。不少医疗纠纷，最初起源于投诉，如果能在投诉阶段就解决好问题，后面的诉讼等也就不会发生。医院不但要建立起医疗纠纷处理的标准流程，还应设立规范化的投诉机构和制度。首先，设立统一的对外投诉受理机构，患者对医院任何部门有意见，只需到这个投诉机构即可。受理患者投诉后，投诉机构再进行分门别类的处理。投诉机构应张贴告示，让大家明确接待投诉的流程、在多长时间内（如7个工作日）可得到反馈，这样可以提高效率，让问题得到及时解决。另外，还可以使整个数据实现信息化管理，通过分门别类的统计分析，进行风险防范管理，了解医院哪些薄弱环节需尽快改进和解决。

设立组织架构后，还要建立一整套投诉接待制度。比如，如何接待患者，如何与科室沟通，如何向患者反馈，必要时召开专门的质量管理委员会议。实现投诉事件的办理规范化、制度化，避免因处理拖沓、不得当导致医患矛盾升级。

徐江：要预防发生医疗纠纷，医生不但要技术过硬，还要提倡好的服务态度。院长要从人性化角度入手去关怀医生，不让医生因手术量、工作量过大疲劳导致医疗纠纷的发生，需要科学调配。