桡神经炎的超声声像图特征及诊断价值

陈为民 刘艾琳 姚 静

超声技术的发展及其在外周神经领域的应用，使超声对桡神经肿瘤、断裂、卡压等常见病变的诊断价值逐渐得到认可[1-2]。长期以来，桡神经炎被认为是一种病因不明的罕见病变，但具有特征性的形态学改变。本文分析了31例桡神经炎患者的超声声像图特征，拟探讨超声在诊断桡神经炎中的价值。

方 法

1. 研究对象

我院手外科于2007年6月至2013年5月手术的31例患者，男性26例，女性5例；年龄17～60岁，平均年龄33.7岁。左侧26例，右侧5例，所有患者的优势侧均为右侧。发病前无明显诱因者12例，上呼吸道感染史8例，搬提重物或上肢持续过度用力史4例，重物砸压史7例。所有病例均于上臂酸痛后出现桡神经支配区感觉或运动障碍，其中虎口区感觉异常23例，伸腕障碍18例，伸腕合并伸指障碍31例。上述31例患者中，有1例除上述桡神经损伤症状外，还合并同侧拇指及示指屈曲受限、手掌及拇示中指掌面感觉障碍等正中神经损伤症状；1例除出现桡神经损伤的症状外，体检可见对侧冈下肌萎缩。

所有患者均于手术前进行超声检查。自首次出现症状至超声检查间隔10d～10个月，平均3.8个月。自超声检查至外科手术间隔1d～2.5个月，平均12.5d。

2. 仪器和方法

2.1 仪器：彩色多谱勒超声仪ATL HDI-5000（Philips公司），线阵探头L12-5MHz；彩色多谱勒超声仪IU-22（Philips公司），线阵探头L17-5MHz。检查条件设置为肌肉骨骼。

2.2 方法：受检者取仰卧位。检查上臂上1/2段桡神经时，受检者上臂上举且外展，前臂贴近头部；检查上臂下1/2段桡神经时，受检者屈肘，上臂贴于体侧，前臂平放于腹部。检查前臂段桡神经深浅支时，受检者伸肘前旋平放于诊察床上。依据解剖位置寻找桡神经，观察其连续性、形态及回声变化，描记神经的前后径及横断面积，必要时与对侧比较。记录神经形态和结构回声发生改变的部位，数量，将超声检查结果与术中所见进行对比，计算超声诊断符合率。

结 果

1. 超声声像图特征

根据超声声像图中神经形态、结构回声特点，周边组织改变，将桡神经炎分为两型。

Ⅰ型：神经连续性存在，长轴位显示神经长段均匀性增粗，回声减低，束状结构模糊或消失。横断面神经呈类圆形肿胀，巢状结构模糊或消失（图1）。神经未见明显缩窄或压迹，神经周边未见疤痕或增厚的腱性组织。

Ⅱ型：神经外膜连续性存在，神经上见缩窄，可为一处或多处。缩窄两端神经增、回声减低。单处缩窄者神经呈哑铃形或沙漏样（图2），多处缩窄者神经呈腊肠样或结节状（图3）。

图1 桡神经炎Ⅰ型超声声像图。A.箭头所指为桡神经长轴，长段的桡神经均匀性增粗，回声减低，束状结构模糊。B.桡神经横断面肿胀，呈类圆形，回声减低，巢状结构模糊。

图2 桡神经炎Ⅱ型单处缩窄超声声像图。桡神经外膜连续性存在，箭头所指为神经上的单处缩窄。缩窄两端神经肿胀、回声减低，呈沙漏样。

图3 桡神经炎Ⅱ型多处缩窄超声声像图。A.箭头所指为桡神经上的两处缩窄，缩窄之间及病变近端、远端神经肿胀、回声减低，呈腊肠样。B.双箭头所指为桡神经的第一处较轻微的缩窄，其余两个箭头所指分别为第二处及第三处明显缩窄，神经呈腊肠样。图4肩胛上神经炎超声声像图。肩胛上神经呈迂曲、串珠样改变。

2. 超声诊断情况统计

2.1 超声分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型28例。Ⅱ型中单处缩窄3例，其中位于桡神经主干2例，深支1例；多处缩窄25例，缩窄均位于桡神经主干10例，均位于深支11例，同时累及主干和深支4例。

2.2 超声诊断符合率：3例Ⅰ型病变，超声诊断与术中所见完全相符。28例Ⅱ型病变，术中探查共见76处缩窄，超声共检出71处，部位、形态与术中所见相符者70处,1处将神经炎合并腱性卡压误诊为炎性缩窄；漏诊5处轻微缩窄，超声诊断符合率92.1%。

讨 论

神经炎的报道始于20世纪60年代，其特征性形态学改变为细窄、扭转、形似沙漏或腊肠。国内外学者命名以“非创伤性”、“自发性”、“不明原因”的神经“卡压”、“扭转”、“麻痹”，并对发病机制提出多种假说：局部压迫、重复运动、病毒感染、过敏反应、无菌性炎症、神经束旋转移位、压迫易感性遗传性神经病等等[3]。然而关于超声诊断神经炎的报道较少，病例数亦不多[1,4-6]。本研究对31例经手术证实的桡神经炎超声声像图进行归纳分析，证实了超声能够显示桡神经炎的病变部位和数量，为临床提供直观且较准确的形态学诊断信息。

超声检查可尽早帮助临床医生选择桡神经炎患者的治疗方法。对于超声提示神经连续性良好，以肿胀为主要改变的Ⅰ型桡神经炎患者，即使早期肌电图提示为严重或完全损伤，临床常先行非手术治疗，如服用神经营养药、局部理疗等。对于超声提示缩窄明显的Ⅱ型桡神经炎或非手术治疗效果不佳的Ⅰ型患者，则考虑手术治疗[5,7]。本组病例自发现症状到超声检查间隔平均为3.8个月，自超声检查明确病变至外科手术间隔平均12.5d，这其中有2例患者于出现症状1月后行超声检查见桡神经主干及深支上有多处明显缩窄，分别于超声检查1d及12d后手术；另有2例患者于出现症状45d后经超声检出桡神经多处明显缩窄，手术时间分别为超声检查后8d及6d。这4例患者行超声检查间隔时间远小于平均的3.8个月，在手术探查中均见神经已严重缩窄，仅神经外膜相连，内未见明显神经束结构通过，术中肌电图无法引出CMAP。所以对于Ⅱ型患者，超声诊断对尽早手术、促使神经功能早期恢复有重要意义。

超声检查对手术方式的选择亦有提示作用。在本研究的28例Ⅱ型病变中，有25例患者桡神经存在多处缩窄，占89.3%，其中有4例就是主干与深支同时受累，如果手术范围局限于患者疼痛部位或肌电图提示的神经受损水平，就可能遗漏病变部位。手术前的超声使临床医生可直观地了解神经病变的部位及数量，方便手术切口的设计，避免遗漏缩窄点导致治疗不彻底，或者增加不必要的手术探查范围[4]。根据超声提示的病变神经段的长度与缩窄之间的间隔，临床医生可预估移植神经的长度，便于在术前与病人及家属更好的沟通。依据超声提示的病变程度，手术医生可对缩窄轻微、肌电图提示远端肌肉能引出CMAP的患者行神经松解术，对缩窄明显、肌电图提示远端肌肉不能引出的CMAP患者行病变段切除术，视缺损情况决定直接缝合还是神经移植[7]。

超声对神经及周边组织的清晰显示，为神经炎的鉴别诊断提供了有价值的形态学信息。本组病例中，虎口区感觉正常者8例，占总病例数的25.8%。肌电图提示神经完全损伤12例，严重损伤6例，占总病例数的58.1%。对以神经肿胀、炎性反应和束膜内水肿为主要表现的桡神经炎病例，少数神经纤维传导阻滞，加上前臂外侧皮神经的交叉支配作用[7]以及上臂段桡神经内的神经纤维的良好代偿作用，可能导致肌电图检查结果不足以反映病变的实际情况，而超声已可显示神经外观肿胀且回声减低[6]。此外，肌电图为功能性检查，无法提供缩窄、卡压等具体直观的形态学信息；虽能大致判断神经损伤的部位，但对深部或损伤远端的神经病变不能准确定位；在损伤早期（3周之内）无法进行准确诊断，也可能受解剖变异、生理及操作因素的影响出现误差[5]。超声可追踪神经的行径，动态连续显示，满足临床医生在特定姿势下实时观察任意水平层面神经形态的要求[4]。神经周边软组织如出现异常，也可为神经炎的鉴别诊断提供依据。

据既往文献，除桡神经及其深支外，神经炎还可累及臂丛神经的其他分支。本组31例患者中，1例桡神经炎合并对侧肩胛上神经炎，手术证实受累神经呈迂曲、串珠样及腊肠样改变，与超声所见符合（图4）。

当腱性卡压引起桡神经缩窄样改变时，超声可能将其误诊为神经炎。本组病例中超声误诊的1处Ⅱ型病变即神经炎合并旋后肌腱弓卡压。通常，腱性卡压的病程呈慢性渐进性，有劳损、外伤、慢性炎症等诱因，多位于旋后肌腱弓、桡侧腕短伸肌腱弓、外侧肌间隔等腱性组织增生的常见部位，超声声像图上神经形态扁平，或有较明显的凹陷及切迹，神经周边可见增厚且回声增强的腱性结构。对轻微的卡压，超声诊断尚不够敏感。本研究中超声漏诊的5处均为缩窄不明显的Ⅱ型病变，术中见神经外膜轻微缩窄，切开外膜后见内部神经束连续性好，近端神经质地柔软。

综上，无创、简便的超声检查可为桡神经炎的诊断提供及时、准确、直观的形态学信息，帮助临床医生尽早选择桡神经炎患者的治疗方法，对手术方式亦有提示作用。

[1] 姚 静，陈为民，王 怡. 桡神经的高频超声诊断研究. 中国医学计算机成像杂志，2009, 15: 169-172.

[2] 王月香，郭义柱，张立海，等. 高频超声检查在桡神经损伤的临床应用. 中国超声医学杂志, 2010, 26：269-271.

[3] 肖 强，郭云财，张基仁，等. 桡神经非创伤性麻痹的临床研究与解剖学基础. 中华手外科杂志, 2007，23: 157-158.

[4] 吴可晚，陈为民，陈德松，等. 超声检查在桡神经自发性多段缩窄病变中的应用. 中华手外科杂志, 2010，26: 261-263.

[5] 吴可晚，陈德松，陈 琳，等. 桡神经自发性缩窄病变的诊断与治疗.中华外科杂志, 2012，50: 283-284.

[6] 张 展，陈德松，陈为民，等. 超声检查在上臂桡神经炎中的应用. 中国骨伤, 2013，26: 336-339.

[7] 杨剑云，陈 琳，蔡佩琴，等. 非创伤性桡神经麻痹手术疗效分析. 复旦学报（医学版）, 2012，39: 405-408.