伴发不同合并症的Graves病甲亢患者T淋巴细胞亚群的研究*

鞠姜华 李玉会 黄德章

(威海市立医院西院区内科，山东 威海 264200)

Graves病是一种复杂的自身免疫性内分泌病，其发病机理尚未完全清楚。在Graves病的发病机制中，不仅有体液免疫异常，细胞免疫的异常也受到关注。T淋巴细胞是机体免疫系统内功能最重要的一大细胞群，在正常机体内各个T淋巴细胞亚群相互作用，维持着机体正常的免疫功能。本课题旨在采用流式细胞计数法测定外周血CD3+、CD4+、CD8+水平，了解GD患者外周血T淋巴细胞亚群状况，尤其关注那些合并有突眼、肝损害、WBC减少、ANA阳性的GD患者的外周血T淋巴细胞亚群状态，从而了解GD甲亢，特别是伴有突眼、WBC减少、肝损害、ANA阳性的GD患者机体免疫指标的变化，这些研究将有助于我们从免疫角度了解GD及其合并症的免疫损伤机制，从而为免疫干预治疗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1对象 选取我院2010年5月～2011年5月GD甲亢患者47例，入选标准：① 有GD甲亢表现：如高代谢症候群和(或)突眼、甲状腺弥漫性肿大等，部分患者甲状腺有血管杂音；② FT3、FT4 升高、TSH降低；③排除其它引起甲亢症状的疾病，如亚甲炎、桥本甲状腺炎、毒性结节甲状腺肿等，无其它内分泌及神经、精神病史；④无全身自身免疫性疾病症状和体征。突眼的诊断标准按照美国甲状腺协会(ATA)修订的Graves眼病标准结合东方人突眼的标准。白细胞减少的判断标准是：①2次以上血常规白细胞总数小于4.0×109/L；②既往无血液系统疾病。低血钾是指血钾低于3.0 mmol/L。肝损害的判断标准：ALT>60 U/L(正常值5～40 U/L)或AST>60 U/L(正常值8～40 U/L)或TBIL>30 μmol/L(正常值3.4～20 μmol/L)或DBIL>10 μmol/L(正常值0.1～6.8 μmol/L)，除外肝炎或者自免肝。其中男17例，女30例，患者年龄22～73岁，7例有GD家族史。另选我院健康体检者46例为对照组，其性别、年龄基本与患者组匹配。

1.2方法 测游离甲功、甲状腺特异抗体(TGAb、TMAb、TRAb、TSI),肝功能，血常规，电解质，T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8)，进行上述指标的比较。

1.3统计学方法 用SPSS17.0统计软件处理数据。计量数据用均数±标准差表示。组间比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1GD甲亢组与对照组比较 GD组CD3+、CD8+低于正常组，CD4+高于正常组，但差异无统计学意义(P均>0.05)；GD组CD4+/CD8+高于正常组(P<0.05)。见表1。

表1 GD组与对照组T淋巴细胞亚群水平比较

注：★与对照组比较，P<0.05。

2.2Graves眼病(GO)组和非突眼GD组比较 GO组CD3+、CD8+高于非突眼组，CD4+、CD4+/CD8+比值低于非突眼组，但差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 GO组和非突眼组T淋巴细胞亚群水平比较

2.3GD甲亢WBC减少组和WBC正常组比较 WBC减少组CD3+低于WBC正常组(P<0.05)；两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 GD甲亢WBC减少组和WBC正常组T淋巴细胞亚群水平比较

注：与WBC正常组比较，*P<0.05

2.4GD肝损害组和肝功正常组比较 GD肝损害组CD4+、CD4+/CD8+高于肝功正常组，CD3+、CD8+低于肝功正常组，但差异无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 GD甲亢肝损害和肝功正常组T淋巴细胞亚群水平比较

2.5GD血钾正常组和低血钾组比较 GD低血钾组CD4+低于血钾正常组(P<0.05)，CD3+、CD4+/CD8+低于低血钾组，CD8+高于低血钾组，但差异无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表5 GD血钾正常组和低血钾组T淋巴细胞亚群水平比较

3 讨 论

近年来，在感染性疾病、肿瘤和自身免疫性疾病的研究中，T淋巴细胞亚群的变化越来越受到重视。目前越来越多的研究表明，T淋巴细胞亚群在各种临床疾病如自身免疫性疾病、免疫缺陷性疾病、变态反应性疾病、再生障碍性贫血、病毒感染、恶性肿瘤等都有异常改变，在各种疾病的发生、发展过程中不同的T淋巴细胞又产生着极其重要的影响。T淋巴细胞亚群不仅可以反映机体的状态，还可以预示一些疾病进展的快慢、判断药物疗效，因而具有重要的临床实用价值。因此T淋巴细胞亚群的检测对控制这些疾病的发生、发展，了解发病机制，指导临床治疗都有极其重要的理论意义和临床意义，它已成为临床检验的一项重要指标。测定不同甲状腺疾病患者的T淋巴细胞亚群状况对诊断甲状腺疾病和疗效观察有其一定的临床意义。

外周血T细胞亚群水平是反映人体免疫系统内环境稳定与否的一个重要指标。正常机体各T细胞亚群相互作用，维持着机体的正常免疫功能，若其一T细胞亚群的数量和功能发生异常，就出现免疫功能紊乱，并诱发一系列的病理变化。GD患者存在细胞免疫功能缺陷，而目前国内外关于GD患者CD4+、CD8+数值报道不一。多数文献[1-2]报道未治疗GD患者外周血T细胞亚群的变化规律是：CD4+下降，CD8+下降，CD4+/CD8+升高。这结果支持GD患者存在Ts(抑制性T细胞)异常的假说：即GD患者细胞免疫功能异常主要表现在CD8+数量和功能的异常。CD8+细胞的减少破坏了其与CD4+细胞之间的相对平衡，致CD8+细胞对CD4+细胞的抑制作用减弱，CD4+细胞功能随之增强，促使B细胞产生和分泌过多的自身抗体，如TRAb、TGAb、TMAb等。抗体又说明GD的发病机理与CD4+/CD8+细胞之间相对平衡的破坏密切相关[3]。本研究结果显示：GD组CD4+/CD8+比值高于对照组(P<0.05)。随着对T淋巴细胞基础免疫学研究的深入，最近发现T细胞的功能与其表面标志之间并无特异的对应关系，因此目前尚不能确切解释CD4+、CD8+细胞在疾病中变化的功能意义，在这种情况下，CD4+/CD8+比值的变化就显得比单项CD4+、CD8+细胞的变化更有意义，因为它反映了这两种细胞亚群之间的平衡状态。提示GD的发病机理与细胞免疫有关，并且与CD4+/CD8+细胞之间相对平衡的破坏密切相关。本研究结果显示：GD组CD4+高于对照组，但无统计学意义。CD4+T细胞依据其分泌的细胞因子不同可分为Th1细胞和Th2细胞，由于不同细胞因子作用不同，因此在不同个体表现不一致，但最终均导致两种细胞亚群的失衡，诱导自身免疫性疾病的发生。

研究结果还显示：突眼组、WBC减少组、低血钾组CD4+/CD8+比值均低于各自对照组；肝损害组CD4+/CD8+比值高于肝功正常组(P均>0.05)。可能因样本量少差异无统计学意义，但许多资料显示伴有突眼、 WBC减少、低血钾、肝损害的GD患者体内细胞免疫紊乱程度高于无上述情况的GD患者。GD合并肝损害和粒细胞减少，传统的解释多着重于甲状腺激素的作用，但近年不少研究显示免疫因素的作用[4]。Akamizu T等[5]对GD患者细胞免疫功能的研究结果显示，GD患者外周血中N%下降，L%和M%却较对照组明显增高。初步分析N%下降可能与GD病患者体内产生的抗中性粒细胞胞浆抗体有关[6]，这也表明GD患者本身即有发生粒细胞减少的倾向，较多临床研究表明给予免疫抑制剂对改善GD患者非药物性引起的粒细胞减少症具有非常好的疗效也为这一现象提供了有力的佐证。邱明才教授在临床工作中开展了对肝功能异常患者的肝活检，发现有大量的免疫复合物沉积在肝细胞上，从而影响肝细胞的功能，导致转氨酶的升高和直接胆红素以及总胆红素升高，因此，他认为伴有肝功能异常而肝炎血清学检查阴性的部分甲亢患者，可能为自身免疫性肝病所致，故在治疗时应用免疫抑制剂，如强的松，开始剂量20～30 mg/d，肝功、甲功好转时，将强的松每周减量5～10 mg/d。免疫抑制剂可抑制外周T4向T3的转换，缓解甲亢症状，稳定肝细胞膜，拮抗应激，保护肝细胞，有效地减少微胆管壁上免疫复合物的沉积，促进胆红素的排泄，改善肝功能，有效地避免患者因为黄疸导致的死亡。提示早期皮质激素治疗是必要的。有研究显示，患者未用皮质激素抗免疫治疗是非常危险的，已有因单纯用他巴唑抗甲状腺治疗导致粒细胞缺乏、黄疸，甚至死亡的例子[7]。病人用强的松治疗后肝损和粒细胞减少则可恢复，对GD的抗甲状腺治疗也是十分有利。

Graves眼病(Graves’s ophthalmopathy，GO)又称为甲状腺相关性眼病，常与GD并存，以眼外肌和眶内脂肪组织增生为主要特征，可引起突眼、眼睑水肿、复视、视力下降甚至失明等临床表现。GO的发生发展有多种因素参与，其确切的发病机制不清，目前对GO发病机制的研究认为遗传、环境、免疫与其发病密切相关，其中自身免疫性因素占主要地位[8]。周素娴等[9]对GO患者T细胞亚群的研究显示，在GO和非突眼GD中，CD4+T细胞增多，CD8+T细胞减少，CD4/CD8+较正常增高。表明在GD中，由于Ts细胞数量减少，Ts细胞的免疫监护和调节功能障碍，不能有效地维持机体的免疫稳定性，导致机体免疫调节机制的障碍。本课题对T淋巴细胞亚群的研究显示：GO组CD4+T细胞低于非突眼组，CD8+T细胞高于非突眼组， CD4+/CD8+比值低于非突眼组(P均>0.05)。为什么会出现不同的结果，我们认为可能与样本量少等有关，在今后的工作中，进一步加大观察标本例数，为甲状腺疾病的诊断提供可靠的实验依据。

本研究通过检测甲亢患者外周血T淋巴细胞亚群的变化，结果证明甲亢患者的T淋巴细胞亚群的检测对甲亢的诊断和治疗以及疗效的评价具有一定的参考价值。GD患者免疫功能明显失调，伴有突眼、WBC减少、肝损害、低血钾的患者其免疫功能紊乱更加明显。GD患者体内存在着针对甲状腺的特异性免疫反应和非特异性的免疫反应，当两者同时存在时免疫损伤更为严重，并不只限于甲状腺，血液系统、肝脏、心脏，甚至肾损害均可发生，因此早期、常规使用肾上腺皮质激素治疗是有依据的和必要的。

[1] Sun Z, Zhong W, Lu X,et al. Association of Graves' disease and prevalence of circulating IFN-gammaproducing CD28(-) T cells[J]. J Clin Immunol,2008,28(5):464-472.

[2] Vaidya B, Shenton BK, Stamp S,et al. Analysis of peripheral blood T-cell subsets in active thyroid-associated ophthalmopathy: absence of effect of octreotide-LAR on T-cell subsets in patients with thyroid-associated ophthalmopathy[J]. Thyroid, 2005, 15(9):1073-1078.

[3] Bossowski A, Stasiak-Barmuta A, Urban M. Relationship between CTLA-4 and CD28 molecule expression on T lymphocytes and stimulating and blocking autoantibodies to the TSH-receptor in children with Graves' disease[J]. Horm Res, 2005,64(4):189-197.

[4] 马中书，张鹏，邱明才．Graves病甲状腺功能亢进合并粒细胞减少症治疗的探讨[J]．中华内科杂志，2004，43(10)：781-782．

[5] Akamizu T，Ozaki S，Hiratani H，et al．Drug-induced neutropenia associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)：possible involvement of complement in granulocyte cytotoxicity [J]．Clin Exp Immunol，2003，127(1)：92-98．

[6] R Stasi，E Stipa，G Del Poeta，et al．Long-term ohservation of patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis treated with rituximab[J]．Rheumatology，2006，45：1432．

[7] 刘维，熊静凌，高志红，等．甲亢-粒细胞缺乏-黄疸-高热-脓毒血症[J]．中华医学杂志，2002，82(3)：211-213．

[8] Bahn RS．Understanding the immunology of Graves ophthalmopathy．Is it An autoimmune disease[J]．Endocrinol Metab Clin Noah Am，2000，29(2)：287-296．

[9] 周素娴，夏宁，梁瑜祯，等．Graves眼病患者T细胞亚群的研究[J]．中华内分泌代谢杂志，2006，22(2)：126-127．