低分子肝素、间歇性气压治疗预防颅脑创伤患者下肢深静脉血栓形成的临床分析

邓永兵，肖 虹，胡 晞，刘 科

下肢深静脉血栓形成不仅影响颅脑创伤患者肢体功能，影响预后，严重者可因血栓脱落导致肺栓塞(pulmonary embolism，PE)而猝死，是颅脑创伤严重并发症之一。本研究通过回顾性分析不同方法对预防颅脑创伤患者下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)形成的差异，探讨低分子肝素、间歇性气压治疗对预防颅脑创伤患者下肢深静脉血栓形成的可靠性与安全性。

临床资料

1 一般资料

682例中男性488例，女性194例;年龄18－60岁，平均(38.5±11.3)岁。致伤原因:道路交通伤458例，高处坠落伤102例，重物砸伤91例，其他31例。格拉斯哥昏迷评分(GCS):3～5分94例，6～8分383例，9～11分205例;平均GCS评分7.8±2.1。单纯颅脑损伤252例，合并胸腹或上肢损伤430例;手术283例;平均下床活动时间(48.5±16.7)d。

2 病例标准

纳入标准:(1)中重型颅脑损伤(GCS评分3～11)或有肢体功能障碍者;(2)年龄在18～60岁，无应用抗凝药禁忌证;(3)创伤后24h内入院;(4)使用预防措施前超声血管检查阴性。排除标准:(1)患者局部存在影响腿套使用的病变，如坏疽、皮炎及严重畸形等，以及下肢大面积水肿;(2)糖尿病、心衰、慢性肾功能衰竭患者;(3)既往有血栓病史，严重周围血管病变患者;(4)存在下肢或骨盆骨折、血管损伤的多发伤患者;(5)有出血性疾病史、近期接受过抗凝药物治疗、对肝素过敏或有恶性肿瘤病史、使用过静脉过滤器患者。

3 分组及方法

回顾性分析病例，根据治疗方式的不同进行分组统计(表1)。低分子肝素(lowmolecular-weight heparin，LMWH)药物预防组148例:用山东北药鲁抗医药科技有限公司声场的低分子肝素钙5 000IU于创伤后72h后开始皮下注射，1次/d，若无血栓形成，使用10～15d，动态检测患者凝血功能。间歇性气压治疗(intermittent pneumatic compression，IPC)物理预防组173例:入院后即开始使用威海博华医疗设备有限公司生产的肢体气压治疗仪，3～4次/d，每次使用30min，直至患者下地活动或出院。LMWH、IPC联合预防组(联合预防组)169例。未实施LMWH、IPC预防组(对照组)192例。

诊断血栓方法:定期、多次双下肢血管彩超检查，部分患者行下肢CTV或胸部CT(图1)。同时，动态检测患者凝血功能。

图1 a．B超示低回声区血栓段静脉内无血流信号;b．CTV显示病变血管腔内低密度充盈缺损

表1 患者的基本资料比较(±s)

表1 患者的基本资料比较(±s)

各组患者年龄、GCS评分、平均下床时间无统计学差异(P＞0．05)

分组 年龄(岁) 性别(例)男女GCS评分 平均下床时间(d)LMWH药物预防组37.8±10.6 102 46 8.1±1.6 49.7±17.4 IPC物理预防组 39.2±11.5 125 48 7.6±1.9 51.2±17.1联合预防组 38.1±9.8 120 49 8.0±2.7 47.8±16.2对照组38.8±11.9 141 51 7.6±2.3 46.8±15.8

4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，两组间比较采用卡方检验，均值的比较采用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

LMWH、IPC联合预防组、LMWH药物预防组、IPC物理预防组深静脉血栓(DVT)发生率明显低于未实施LMWH、IPC 预防组(P ＜0．05);LMWH、IPC联合预防组DVT发生率明显低于单独IPC物理预防组或LMWH药物预防组(P＜0．05)。IPC物理预防组、LMWH药物预防组间DVT发生率无统计学差异，如表2所示。

表2 各组患者DVT、PE等发生情况(例)

讨 论

DVT是指在人体深部静脉内血液发生非正常的凝结所致，最常发生于下肢深静脉内，特别是腘静脉以下的小腿肌肉静脉丛中。深静脉血栓脱落可引起肺栓塞(PE)，它们合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，严重者可引起死亡和显著影响生活质量［1］。静脉血流速度缓慢、静脉内膜不完整或损伤、血液处于高凝状态导致DVT形成的三大因素。DVT的诊断目前主要依靠临床症状，辅之彩色多普勒超声检查、CTV，并以逆行足背静脉造影以确诊。

本研究中，无预防措施的颅脑创伤患者DVT发生率为19.80%，PE的发生率为1.56%。Knudson等［2］研究也发现，未采取预防措施的重型颅脑创伤患者，发生DVT的风险为20%，均提示颅脑创伤患者具有较高的DVT、PE发生率。分析DVT、PE在颅脑创伤患者中高发生率的可能主要原因有:昏迷、长时间卧床、肢体瘫痪、不能活动等导致血流缓慢或淤滞;长时间应用脱水剂，使血容量减少，血液黏度增高，血浆纤维蛋白原增高;严重创伤后机体应激反应、炎症反应，启动凝血机制，导致血液成高凝状态，加之止血药物的应用;创伤直接导致血管损伤，深静脉置管、多次穿刺等导致血管内膜损伤。因此，对于颅脑创伤患者深静脉血栓的预防应足够重视。

目前临床上预防DVT形成的方法主要包括药物和机械预防。药物预防常用的有LMWH、普通肝素、维生素K拮抗剂等。研究中使用的LMWH是一种由普通肝素通过亚硝酸分解、强化而成的低分子肝素钙盐，具有显著的抗Xa因子活性，而抗因子Ⅱa或抗凝血酶活性较低，再出血风险较低，用药后24h仍有抗凝作用，皮下注射生物利用度接近100%。文献报道，LMWH在预防剂量下对DVT及PE的预防是有效的，不会增加出血的概率［3－6］。本研究中LMWH预防组DVT发生率为12.83%，明显低于未实施任何DVT预防措施的对照组，证实起到了预防DVT的作用。LMWH药物预防组中没有PE病例发生，联合预防组中仅有1例PE病例，PE发生率低于其它两组，表明LMWH预防可能使PE发生的风险降低。但LMWH因抑制抗Xa因子活性，使血管出现破损时血液凝集作用受阻而会产生较多的创伤后出血，尤其在颅脑创伤尚未稳定的急性期，可能导致颅内迟发性出血，本研究中LMWH预防组和LMWH、IPC联合预防组均发现有凝血功能异常病例，表现为皮下瘀斑，其中1例颅脑创伤稳定期患者出现原脑挫伤部位少量迟发出血，经及时停药及治疗后未影响预后。因此，建议在颅脑创伤相对稳定后使用LMWH预防DVT，同时应注意监测患者凝血功能。

颅脑创伤患者，由于昏迷、肢体瘫痪导致下肢肌肉泵作用降低或者丧失血管收缩功能，致使DVT发生率增高，因此加快下肢血流速度是预防颅脑创伤患者下肢DVT的一个重要措施。间歇性气压治疗属于机械性预防措施，能显著提高下肢静脉血流速度和流量，增加血管壁剪切力，减少血液滞留，促进静脉的排空，下一个减压阶段使血流充分回流，能预防凝血因子的聚集及在血管内膜的黏附，防止血栓形成［7］。于书卿等［8］在神经外科术后使用间歇充气加压泵预防下肢深静脉血栓研究中发现，仅3.9%的患者有深静脉血栓形成，而未使用此预防措施的患者中有25.5%出现下肢深静脉血栓，差异显著。本研究中 IPC预防组 DVT的发生率为13.29%，明显低于未实施LMWH、IPC预防组，起到了预防DVT的作用。但本组中有3例并发PE，分析IPC预防在加快下肢血流速度的同时也增大了血栓脱落栓塞肺动脉的风险，因此在使用IPC预防血栓的同时应加强彩色多普勒超声监测，一旦发现DVT应立即停止使用IPC。

本研究中，LMWH预防组与IPC预防组比较，DVT发生率无统计学差异，但LMWH组出现2例凝血功能异常病例，IPC组3例并发PE，其中2例死亡。Kurtoglu等［9］在用 IPC、LMWH 预防颅脑或脊髓外伤患者DVT形成的对比研究中发现，IPC预防DVT发生率为6.66%，LMWH预防DVT发生率为5%，两组间没有明显差异，但LMWH预防增加了出血病例，IPC预防相对更安全。

LMWH预防可能影响患者血流动力学稳定并有增加出血及相关并发症的风险。而IPC预防存在增加PE发生的风险，且因使用依从性问题，效果可能受影响。实施LMWH、IPC联合预防将两种不同原理的预防手段在一个患者中使用，以达到提高预防效果、减少并发症发生的目的。Salmaggi等［10］对脑肿瘤患者围手术期深静脉血栓预防多中心回顾性研究发现，IPC或弹力袜物理预防能使深静脉血栓发病率下降，若联合应用伊诺肝素后，深静脉血栓发病率更低。在本研究中，LMWH、IPC联合预防组DVT发生率为8.28%，明显低于LMWH组或IPC组。证实LMWH、IPC联合预防的效果优于LMWH或IPC单独预防，与文献结果一致。但同时也出现了PE或凝血功能异常病例，因此临床工作中应注意加强监测，在预防血栓同时尽量避免并发症发生。

综上所述，中重型颅脑创伤患者DVT发生率高，一旦发生，可能遗留较重后遗症，甚至并发PE，导致死亡，值得临床高度重视。LMWH、IPC对预防颅脑创伤患者DVT形成有一定临床疗效，且LMWH、IPC联合预防效果更好，但应加强凝血功能及彩色多普勒超声监测，防止出血或PE发生。

［1］吴庆华，董国祥，罗小云，等．深静脉血栓形成的诊断和治疗指南［J］．中华外科杂志，2012，50(7):611 －614．

［2］ Knudson MM，Ikossi DG，KhawL，et al．Thromboembolism after trauma:an analysis of 1602 episodes from the American College of Surgeons National Trauma Data Bank［J］．Ann Surg，2004，240(3):490 －496．

［3］ Walter A，Giancarlo A，Giovanni C，et al．Prevention of venous thromboembolism in immobilized neurological patients:Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis(SISET)［J］．Thromb Res，2009，124(5):26 －30．

［4］ Shorr AF，Jackson WL，Sherner JH，et al．Differences between lowmolecular weight and unfractionated heparin for venous thromboembolism prevention followingischemic stroke:a meta analysis［J］．Chest，2008，133(1):149 －154．

［5］ Prandoni P，Sabbion P，Tanduo C，et al．Prevention of venous thromboembolism in high risk surgical and medical patients［J］．Semin Vasc Med，2001，1(1):61 －65．

［6］ Nickele CM，Kamps TK，MedowJE．Safety of a DVT chemoprophylaxis protocol following traumatic brain injury:a single center quality improvement initiative［J］．Neurocrit Care，2013，18(2):184 －192．

［7］ Flam E，Berry S，Coyle A，et al．Blood flowaugmentation of intermittent pneumatic compression systems used for prevention of deep vein thrombosis prior to surgey［J］．AM J Surg，1996，171(7):312 －315．

［8］于书卿，季楠，钱珂，等．间歇充气加压泵预防神经外科术后下肢深静脉血栓形成的应用［J］．北京医学，2010，32(10):779－781．

［9］ Kurtoglu M，Yanar H，Bilsel Y，et al．Venous thromboembolism prophylaxis after head and spinal trauma:intermittent pneumatic compression devices versus lowmolecular weight［J］．World J Surg，2004，28(8):807 －811.

［10］ Salmaggi A，Simonetti G，Trevisan E，et al．Perioperative thromboprophylaxis in patients with craniotomy for brain tumours:a systematic review［J］．J Neurooncol，2013，113(2):141－145.