90例脾切除术的护理干预

马开兰

脾脏损伤是最常见的腹部创伤之一，常合并其他脏器的损伤，病情危重，及时正确的诊治可挽救患者的生命。我科2009年10月～2012年7月共施行脾切除术治疗脾脏损伤90例，现将治疗护理报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性67例，女性23例;年龄14～75岁，平均40岁。致伤原因:道路交通伤50例，高处坠落伤26例，重物砸伤6例，摔倒致伤5例，斗殴致伤3例。单纯脾损伤8例，多发伤82例(ISS≥16)，其中合并颅脑创伤23例，胸部创伤50例，其他腹部脏器损伤56例，骨与关节损伤43例，胸腹联合伤5例。41例入院时有失血性休克。

2 治疗 本组90例均行脾切除术(1例非手术治疗行脾动脉栓塞后再次出血，中转手术行脾切除)。同时行肝修补、肝固有动脉结扎各8例，肝周填塞4例，肝右静脉结扎、肝动脉栓塞、清创性肝切除各1例，胆囊切除1例。肾动脉栓塞、肾周填塞各3例，肾修补1例，肠修补或切除吻合共17例，胰腺修补或部分切除5例，胃修补6例，膈肌修补5例，髂内动脉结扎5例，骨盆外固定支架7例，骨盆填塞1例，膀胱修补造瘘1例，左上肢截肢、双下肢截肢各1例。脾脏损伤程度按美国外科创伤学会(AAST)分类法分类:Ⅱ级4例(均伴腹部其它脏器严重合并伤)，Ⅲ级65例，Ⅳ级19例，Ⅴ级2例。

3 护理

3．1 术前护理

3．1．1 急救护理 患者入院后，立即向患者或陪同人员询问了解伤因、受伤部位，迅速进行全面的体格检查和护理体检，判断伤情的轻重程度，判断有无休克，是否合并有其他脏器的损伤。迅速清除呼吸道分泌物，配合医生进行插管、安放胸腔引流、骨折固定等工作。对脾破裂伴有休克者，经上肢建立2条有效静脉通路，积极补液输血，纠正休克的同时做好术前准备。

3．1．2 术前准备 血流动力学不稳定者，应及时快速进行术前准备，尽快手术治疗。护士立即行备皮、合血、抽取各种检验标本、安置尿管、胃管等。

3．1．3 心理护理 向患者或家属介绍手术的麻醉方式、手术过程，介绍同种疾病成功的病例以增强患者信心，解除恐惧心理，为手术做好充分的准备。

3．2 术后护理

3．2．1 预防出血 脾切除术后监测生命体征，30～60min测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，定期复查B超、CT，监测血红蛋白、血细胞比容、血小板等指标。继续观察胸腹部体征，保持胃肠减压和腹腔引流管的通畅，观察引流的量、颜色、性状。若引流量＞150ml/h，颜色鲜红，伴有血压的下降，脉搏的细速，提示有腹腔的出血，需及时报告处理。本组术后出血6例(致死三联征2例，消耗性凝血障碍4例)，经对症处理后治愈。

3．2．2 预防胰瘘 脾切除后妥善固定并标明各种引流管，保持各种引流管的通畅，观察引流的量、颜色、性状，并做好出入量记录。若腹腔引流液呈粪性液体，应考虑有肠瘘;若腹腔引流液呈无色透明或胆汁样液体，应考虑有胰瘘或胆瘘，均需及时报告处理。本组肝内胆汁瘤2例，胰瘘、肠瘘各1例，经对症处理后治愈。

3．2．3 预防感染 脾切除术后注意预防感染，特别是合并有胸部创伤行了胸腔闭式引流者，采取半卧位，使炎症局限，减少毒素的吸收。保持引流管的通畅，必要时可加低负压引流，及时更换引流袋。监测体温、血象，如高热可采取物理降温，遵嘱使用有效抗生素。观察腹部切口情况，随时更换污染的切口敷料，保持切口的清洁干燥。本组反应性胸腔积液12例，膈下感染1例，经胸腔穿刺抽液、膈下引流等处理后治愈。脾切除术后警惕有无切脾术后凶险性感染(OPSI)，告知患者术后对感染的抵抗力减低，需要注意提高机体的机能，保证睡眠，加强营养，积极参加体育锻炼，预防感冒，以防OPSI的发生，本组住院期内无OPSI发生。

3．2．4 预防血栓-栓塞性并发症 脾切除术后血小板逐渐增高，血液呈高凝状态，极易并发血栓形成，指导患者床上活动，骨折者行被动按摩促进肌肉的舒缩，以利肢体的血液回流。定时测定肢体周径，观察肢体有无肿胀、疼痛、增粗、皮温增高等表现，必要时使用血管彩超或多普勒血流探测仪，了解主干静脉有无阻塞，同时辅助使用持续被动运动(CPM)和肢体气压治疗，在使用前，先确定无血栓形成，以免因栓子脱落，发生肺栓塞。定时复查血小板、血常规及凝血酶原时间(PT)，发现血栓形成尽早进行溶栓处理。本组发生1例肺栓塞，2例下肢深静脉血栓形成(DVT)，经安放下腔静脉滤网、溶栓治疗后治愈。

3．2．5 预防腹腔间隙综合征(ACS) 腹部大手术、腹腔、盆腔填塞后易发生ACS。腹内压(IAP)通过膀胱压(UBP)间接反映。本组3例ACS，2例腹部切口Ⅱ期缝合，1例因腹内压急剧增高，导致腹部切口裂开，教训深刻。术后加强生命体征的监测，观察有无腹胀、腹壁张力增高，记录出入液量，保持胃管的通畅，测定腹围、膀胱压，当膀胱压＞25mmHg，及时报告，紧急腹腔减压。

3．2．6 基础护理 术后鼓励和协助病人翻身、拍背、指导咳痰排痰，痰液黏稠者使用沐舒坦30mg静脉推入，3次/d;沐舒坦15mg雾化吸入，3次/d，有利于痰液的排出。本组发生11例肺不张，经纤维支气管镜治疗后肺复张。指导病人的饮食，协助进食、清洁口腔、床上擦浴，保持被褥清洁、干燥，提供良好舒适的睡眠环境;指导早期床上活动，鼓励尽早下床活动，以促进肠蠕动，预防黏连。

3．2．7 心理护理 我们主动关心患者，向患者介绍管床医生和护士，介绍病区环境，讲解疾病的相关知识以及预后，对有创伤后应激障碍的患者，我们加强了心理疏导，鼓励患者宣泄与创伤事件相伴随的情感，避免患者形成压抑、悲观的心理。针对个别严重创伤后应急障碍的患者，专业心理医生进行了心理危机干预和治疗，使病人顺利康复。

4 结果 本组90例，死亡8例(死亡率为8．89%)，6例死于创伤性失血性休克(其中1例术中死亡)，2例死于致死三联征;救治成功率91．11%。89例中术后胸腔反应性积液12例，肺不张11例，出血6例，ACS 3例，DVT、肝内胆汁瘤各2例，膈下感染、胰瘘、肠瘘、肺栓塞、胃瘫各1例，经对症处理治愈。本组90例脾切除术前血小板平均值144×109/L，术后3～5d内血小板平均值193×109/L，术后1～2周内血小板平均值634×109/L。

讨 论

腹部创伤损伤机制复杂，我科收治的脾损伤常合并有其他脏器的损伤，属于严重多发伤，救治过程中，应遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则。AAST分级Ⅲ级以上脾脏损伤以脾切除为主要的术式，能迅速彻底止血挽救患者的生命。术后继续纠正血流动力学改变，足量输液，充分扩容，加强对并发症的预防和处理。脾切除术后再出血是最主要的并发症，出血的原因有:(1)术中止血不彻底，缝扎线的脱落;(2)手术探查过程中，满足已发现的一处损伤，而遗漏了其他脏器的损伤;(3)多发伤时，出血量大。肝脏损伤失血＞3 000ml时消耗性凝血病几乎不可避免［1］，术后再出血的概率更高。我们应加强对生命体征的监测和病情的观察，积极补液、止血、输血、纠正致死三联征。脾切除时胰尾易受损伤而形成胰瘘，术后保持引流管的通畅，观察引流的量、颜色、性状尤为重要。我们认为严格护理管理是减少和及时发现并发症的重要措施。脾切除术后注意感染风险，术后7～10d左右，若病人左侧呼吸音降低，胸腔穿刺抽液抽出淡黄色液体，说明左侧有胸腔反应性积液，这是提示膈下感染的重要依据，需及时处理以防发展到膈下脓肿或全身性炎症反应综合征(SIRS)而危及患者的生命。据报道成人切脾术后OPSI的发病率在1%左右，而儿童或青少年的发病率则达5%左右［2］。OPSI是术后远期的一个特殊问题，告知病人预防感冒、提高机体的功能。术后血小板逐渐增高，血液呈高凝状态，易并发血栓形成，术后机械物理预防和抗凝、祛聚药物预防并重。脾脏损伤合并有其他脏器损伤时须行腹部大手术、腹腔、盆腔填塞等情况下腹内压急剧增高，应警惕ACS，及时予于护理干预。

［1］ 高劲谋．肝脏损伤诊治进展［J］．创伤外科杂志，2008，10(4):292－294．

［2］王育瑞，吴雪．不同原因脾切除术后发生 OPSI 5例临床分析［J］．腹部外科，2002，15(5):295 －296．