帕瑞昔布治疗神经外科患者全麻术后急性疼痛60例

第四军医大学西京医院麻醉科（西安710032）

赵 敏 张霞婧 高 淅 朱萧玲 王 强 陈绍洋▲

瑞芬太尼是一种超短效阿片类镇痛药，常与丙泊酚复合用于全凭静脉麻醉，具有术中病人生命体征稳定，术后苏醒迅速的优点，但由于其消除半衰期短，停药后常由于急性疼痛而出现躁动不安、呛咳等不良反应。帕瑞昔布是一种非甾体类抗炎药，对COX－2的抑制强度为COX－1的2．8万倍［1］，发挥抗炎镇痛功能的同时对胃黏膜、肝肾功能等影响较小，临床应用广泛。本组旨对帕瑞昔布减轻神经外科患者瑞芬太尼和丙泊酚静脉全麻术后急性疼痛的效果进行观察。

资料与方法

1 临床资料 择期行颅脑外伤手术患者60例，其中男34例，女26例，35～55岁，平均63．7±7．2岁，ASAⅠ～Ⅱ级，所有患者术前检查心、肺、肝、肾功能正常，无消化性溃疡病史，无长期反复使用糖皮质激素及非甾体类抗炎药过敏史无凝血功能失调。随机将60例病例分为两组其中帕瑞昔布组（P组）：30例（男16例，女14例），年龄平均45．1±7．2岁，体重平均62．5±7．5kg，手术时间平均252±42min，拔管时间平均8．9±2．6min；对照组（C组）：30例（男18例，女12例），年龄平均42．3±8．5岁，体重平均64．2±6．8kg，手术时间平均235±37min，拔管时间平均9．1±3．3min。两组患者年龄、性别、体重手术时间等经统计学处理无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

2 研究方法 患者入室后，采用Cardiocap－5多功能监测仪连续监测心电图、平均动脉压（MAP）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2）记为基础值。所有患者麻醉诱导静脉注射咪达唑仑0．03～0．04mg／kg、芬太尼3～4μg／kg、维库溴胺0．1mg／kg、异丙酚1．5～2mg／kg，明视下气管内插管。诱导插管后，C组静脉输注生理盐水5ml，P组静脉输注帕瑞昔布钠（美国辉瑞公司，商品名：特耐；批号：A13D6，干粉制剂使用前用5ml生 理盐水溶解）40mg。两组均采用瑞芬太尼（血浆靶浓度4～6ng／kg）、丙泊酚（血浆靶浓度2～3μg／kg）持续输注维持麻醉，间断追加维库溴胺维持肌松。术中检测 ECG、BP、HR、SpO2、PETCO2。丙泊酚手术结束前10min停止输注，瑞芬太尼手术结束时停止输注。待患者意识清楚、肌力恢复后拔除气管导管，拔管后5min内转入麻醉苏醒室。

3 评价内容及标准 使用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术后30min、2h、6h、12h和24h的疼痛程度。评分：患者根据自身疼痛程度选择0～10分之间的数值，无痛记为0分 ，最剧烈疼痛记为10分。记录患者的拔管时间、苏醒期躁动和呛咳的发生率及术后8h内有无恶心、呕吐等不良反应。术后24h采集患者血液检测肝肾功能指标：丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、γ－谷氨酰转肽 酶 （γ－GT）、肌 酐 （SCr）、尿 素 氮 （BUN）、尿 酸（UA）水平。

4 统计学处理 本组对所有资料采用SPSS13．0软件包进行统计分析，计量资料以均值±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；VAS疼痛评分比较采用卡方（χ2）检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组术中 MAP、HR、SPO2、PETCO2比较见表1。两组 MAP、HR、SPO2、PETCO2均无显著性差异（P＞0．05）。

2 两组术后30min、2、6、12、24h两组 VAS评分比较 见表2。两组术后30min、2h、6h帕瑞昔布组（P组）VAS评分明显低于对照组（P ＜0．05），术后12、24h两组VAS评分无显著性差异（P＞0．05）。

3 两组患者苏醒期并发症比较 见表3。P组苏醒期躁动、呛咳及术后恶心呕吐的发生率均小于C组（P ＜0．05）。

4 两组患者肝肾功能指标比较 见表4。两组患者手术前后各项肝肾功能指标无显著性差异（P＞0．05）。

表1 两组患者术中MAP、HR、SPO2、PETCO2比较（n＝30，±s）

表1 两组患者术中MAP、HR、SPO2、PETCO2比较（n＝30，±s）

检测指标 组别 基础值 切开脑膜前 术中操作 关颅前MAP（kPa） C组P组12．7±1．2 12．4±1．1 12．5±1．0 12．8±0．9 13．2±1．7 12．9±1．2 12．1±1．3 12．3±1．4 HR（次／min） C组P组99．5±0．45 99．1±0．42 PETCO2（mmHg） C组P组71±13 73±11 SpO2（%） C组P组73±10 70±9 71±12 75±14 78±15 76±16 99．3±0．25 99．5±0．38 99．5±0．42 99．6±0．31 99．8±0．55 99．3±0．45 32．5±2．5 33．2±2．8 33．1±2．8 31．7±3．2 34．1±2．2 33．8±2．5

表2 两组患者术后各时间点的VAS评分（n＝30，±s）

表2 两组患者术后各时间点的VAS评分（n＝30，±s）

注：＊与C组相比，P ＜0．05

组别 30min 2h 6h 12h 24h C组 5．8±1．7 4．8±1．2 2．9±1．0 2．2±0．9 2．1±1．3 P组 2．1±0．8＊1．9±1．3＊1．9±0．8＊ 1．8±1．1 2．0±0．9

表3 两组患者苏醒期并发症比较［n（%）］

讨 论

本研究选择神经外科手术患者采用瑞芬太尼和丙泊酚进行静脉全麻，观察诱导后给予帕瑞昔布40mg对术后急性疼痛、苏醒期躁动、呛咳、术后恶心呕吐及患者肝肾功能的影响，结果显示：帕瑞昔布40mg可减轻瑞芬太尼和丙泊酚静脉全麻术后早期疼痛减少苏醒期躁动、呛咳、术后恶心呕吐的发生率，对肝肾功能无不良影响。

芬太尼类药物可能对痛阈有双相作用：早期表现为痛阈提高即镇痛作用 ，后期则为中度但较持久的痛阈降低即痛觉敏化。痛觉敏化的机制可能与蛋白激酶－C（Protein kinase C，PKC）磷酸化激活 NMDA受体有关［2］。瑞芬太尼是一种超短效μ型阿片受体激动剂，在体内1min左右即可达到血－脑平衡，起效快［3］，但易被血液和组织迅速分解，维持时间短，在体内无蓄积。瑞芬太尼和丙泊酚复合应用于全身麻醉病人术后虽然苏醒迅速，但会出现急性疼痛，引起拔管期躁动和呛咳；由于阿片类药物存在时间依赖性和剂量依赖性药物耐受［4］，因此在瑞芬太尼麻醉后的一段时间内，镇痛所需阿片类药物剂量远大于其他方式麻醉后所需镇痛剂量［5］。

表4 两组患者肝肾功能指标比较（n＝30，±s）

表4 两组患者肝肾功能指标比较（n＝30，±s）

检测指标C组术前 术后P组术前 术后ALT（U／L） 26．25±4．37 27．33±3．74 25．25±4．29 26．4±3．25 AST（U／L） 27．12±2．81 26．88±4．22 25．63±3．46 25．96±2．32 TBIL（μmol／L） 17．38±2．61 16．52±2．80 16．02±1．59 16．54±2．33 γ－GT（U／L） 27．42±4．77 27．62±2．35 27．12±2．82 26．87±3．45 SCr（μmol／L） 55．28±2．94 56．72±3．91 52．12±4．78 53．44±2．89 BUN（mmol／L） 5．56±0．81 5．72±0．67 5．66±0．70 5．12±0．58 UA（μmol／L） 270．12±2．89 264．37±4．60 274．12±10．83 271．75±6．42

非甾体类解热镇痛抗炎药（NSAIDs）通过抑制环氧化酶 （COX）活性，阻断花生四烯酸转化为前列腺素、前列环素和血栓素A，从而产生解热、镇痛和抗炎作用。帕瑞昔布可有效抑制外周和中枢COX－2，减少前列腺素合成，抑制痛觉敏化，提高痛阈，达到术后镇痛或减轻疼痛的目的，镇痛效果明显［6］，而不会抑制COX－1，故对无胃肠道不良反应和血小板无明显影响［7，8］。研究发现，术毕缝皮前给予帕瑞昔布对腹腔镜胆囊切除术患者有明显的术后镇痛作用［9］；麻醉前15min给予帕瑞昔布40mg可减少鼻内镜手术患者术后吗啡的使用次数和用量［10］。神经外科手术后疼痛常可导致患者血压升高，心率增快，进而出现颅内压升高甚至颅内出血，本研究结果显示：给予帕瑞昔布可使患者术后急性疼痛减轻，苏醒期呛咳和躁动的发生率也下降至20%和13%，从而表明帕瑞昔布可有效抑制神经外科患者瑞芬太尼和丙泊酚复合麻醉后的急性疼痛，且帕瑞昔布不增加消化道溃疡的发生率，对血小板也无抑制作用，本实验也验证了应用帕瑞昔布对肝肾功能无影响。综上所述，帕瑞昔布可减轻瑞芬太尼和丙泊酚复合麻醉后急性疼痛，并可安全用于临床。

［1］ 张兆航，杜洪玫，张 丽，等．瑞芬太尼联合氯诺昔康用于全麻患者苏醒期清醒无痛拔管［J］．山东大学学报（医学版），2008，46（1）：104－106．

［2］ Dalai J B，Moiniehe S．Pre－emptivea nalgesia EJ3［J］．Br Med Bull，2004，71（6）：13－27．

［3］ 袁 飓，刘敬臣．瑞芬太尼用于老年人麻醉的临床研究进展［J］．医学综述，2008，14（12）：1904－1906．

［4］ Kissin I，Lee SS，Arthur GR，et al．Time course characteristics of acute tolerance development to continuously infused alfentanil in rats［J］．Anesth Analg，1996，83（15）：600－602．

［5］ 李 然，吴新民．瑞芬太尼复合麻醉病人术后急性阿片类药物耐受发生的再评价［J］．中华麻醉学杂志，2008，28（1）：44－45．

［6］ 邓新波，许太武，孙 臻．帕瑞昔布钠治疗术后疼痛的临床观察［J］．昆明医学院学报，2010，3（31）：89－91．

［7］ Scharbert G，Gebhardt K，Sow Z，et al．Point－of－care platelet function tests：detection of platelet inhibition induced by nonopiold analgesic drugs［J］．Blood coagul Fibrinolysis，2007，18（8）：775－780．

［8］ Noveck RJ，Laurent A．Parecoxib sodium does not impair platelet function in healthy elderly and non－elderly individuals，two randomized，controlled trials［J］．Clin Drug Investig，2001，21（7）：465－476．

［9］ 金 鑫，嵇富海，杨建平．帕瑞昔布对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛及血小板聚集的影响［J］．江苏医药，2011，37（2）：196－198．

［10］ Leykin Y，Casati A，Rapotec A，et al．A prospective，randomized，double－blind comparison between parecoxib and ketorolac for early postoperative analgesia following nasal surgery［J］．Minerva Anestesiol，2008，74（9）：475－479．