促甲状腺激素水平对18F-FDG PET/CT诊断分化型甲状腺癌失分化后复发及转移灶的影响

鹿存涛， 曹苏生， 王 伟， 李向农， 鹿存芝

分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)是常见的内分泌肿瘤之一，近年来发病率持续增高，通过手术切除结合放射性131I及甲状腺激素抑制治疗，大部分DTC患者可治愈，预后较好。DTC失分化后肿瘤细胞摄碘能力下降，约有15%的患者会出现甲状腺球蛋白(thyroglobulin,TG)阳性而131I-诊断剂量全身显像(131I-diagnostic whole-body scanning,131I-dWBS)阴性，对此类DTC患者，最常用和有效的诊断手段为18F-FDG PET/CT[1]。18F-FDG PET/CT融合图像可同时显示复发转移癌灶的代谢状态及解剖定位，特别对较难定性诊断的如甲状腺癌术后瘢痕等缺乏典型良恶性征象的小结节可很好地做出定位定性诊断。目前，关于促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平对18F-FDG PET/CT诊断结果的影响，国内外研究报道较少，且结论有争议[2-3]。我院于2010年12月至2012年6月应用18F-FDG PET/CT对30例高TSH水平和30例低TSH水平患者进行检测，评估其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年12月至2012年6月本院乳腺甲状腺外科和核医学科收治的DTC患者60例，其中男12例，女48例，年龄25～58岁，中位年龄46岁；均行甲状腺全切或次全切术，病理分型为乳头状癌56例，滤泡状癌4例。术后行131I治疗，其中131I治疗1次4例，2次16例，3次24例，4次8例，6次4例，8次4例。治疗后常规服用甲状腺素片；随访同位素检查提示TG阳性﹙>20 ng/mL﹚而131I-dWBS阴性，为进一步确诊而行18F-FDG PET/CT检查；检查前1个月，征患者同意后，30例患者继续服用甲状腺素片，T3、T4水平正常，TSH水平降低，纳入低TSH组；30例患者停服甲状腺素片，T3、T4水平降低，TSH水平升高，纳入高TSH组。两组性别、年龄分布无统计学差异，具有可比性。

1.218F-FDG PET/CT显像 采用PHILIPS GXL 16排PET/CT仪，患者扫描前禁食至少6 h。当患者血糖水平稳定(非糖尿病患者不高于6.1 mmol/L，糖尿病患者不高于8.3 mmol/L)时，静脉给予270～370 MBq18F-FDG 4.4 MBq /kg，静卧休息60 min后，排空膀胱，采集范围从脑基底部至股骨近端；16排螺旋CT扫描参数为140 kV、320 mA，常规平扫。数据经迭代重建后进行图像融合，分别得到冠状、矢状和横断面CT、18F-FDG PET及18F-FDG PET/CT融合图像。18F-FDG PET/CT的阅片由2位影像学专家分别独立进行，根据18F-FDG PET/CT计算有放射性浓聚病灶的标准摄取值SUV；以局部和转移区域异常浓聚灶的SUV≥2.5作为阳性。

1.3 肿瘤复发或转移的诊断标准18F-FDG PET/CT图像显示的阳性结果，如复发病灶位于颈部，则行手术局部切除，以术后组织病理学结果判定是否为转移，术后1个月内复查血清TG水平；如复发病灶位于体内脏器手术困难者，以18F-FDG PET/CT检查后6个月的临床和影像随访结果判断。

1.4 资料分析 分析入组DTC患者18F-FDG PET/CT图像，计算18F-FDG PET/CT在DTC局部复发和远处转移灶诊断上的阳性预测值(positive predictive value,PPV)，TG值及其与放射性浓聚病灶的SUV间的相关性。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计学分析，两样本率比较采用u检验，以P<0.05为差异有统计学意义。应用Pearson相关性分析评估TG水平与SUV间的相关性。

2 结果

2.1 两组显像结果 不同TSH水平组患者的18F-FDG PET/CT显像结果见表1。两样本率比较采用u检验，差异有统计学意义(u=2.01，P<0.05)。

表1 不同TSH水平组患者的18F-FDG PET/CT结果

2.2 TG水平与病灶SUV的相关性 对所有患者的TG水平与病灶SUV进行Pearson相关性分析，结果示两者呈正相关，r=0.597 3(见图1)；此说明TSH水平升高能刺激TG升高，从而增加肿瘤组织对18F-FDG的摄取。

图1 DTC患者TG水平与病灶SUV的相关性

TG阳性而131I-dWBS阴性的甲状腺癌细胞虽然失去吸收碘的能力，但是葡萄糖的代谢能力增高，对18F-FDG的摄取与病灶的代谢活性有关。随着失分化的进展，肿瘤摄取18F-FDG 的能力增加。不同类型的恶性肿瘤，葡萄糖利用率为正常组织或瘢痕的10倍以上，这是18F-FDG PET 的成像基础。18F-FDG PET/CT 将功能性检查与形态学检查相结合，提高了肿瘤治疗后有无复发及转移灶的诊断能力。Shammas等[4]报道，18F-FDG PET/CT 诊断和定位DTC患者复发或转移灶的敏感度和特异度分别为68.4%和82.4%，这是因为代谢和解剖学信息经整合后，能改善医生对18F-FDG的生理性摄取和病理性摄取的鉴别诊断。

18F-FDG PET/CT显像在DTC患者术后随访中的诊断效率受病例选择标准、样本大小、TG值以及TSH水平等多种因素影响[5]。有文献报道高TSH水平促进病灶对FDG的摄取[6]。Ma等[7]对7项前瞻性随机对照临床试验进行Meta分析，以评价TSH水平对18F-FDG PET/CT诊断TG阳性、131I-dWBS阴性的DTC复发与转移灶的影响，其结果提示，高TSH水平组与低TSH水平组比较，复发转移病例检出率(均经病理确诊)比值比为2.45(95%可信区间1.23～4.90)；显像时病变与背景反差的比值比为4.92(95%可信区间2.7～8.95)；高TSH水平组在检查后改变临床治疗策略的患者为9%，因此认为高TSH水平下行18F-FDG PET/CT检查可使患者获益。本研究结果显示，18F-FDG PET/CT在TG阳性而131I-dWBS阴性的DTC患者复发和转移灶的诊断中，高TSH水平较低TSH水平具有更优的灵敏性与特异性，与Ma等结论一致。此外，患者TG水平与SUV呈正相关，证实TSH升高可刺激DTC的复发或转移灶对18F-FDG的摄取。

综上所述，在18F-FDG PET/CT对于TG阳性而131I-dWBS阴性的DTC患者进行检查诊断时，推荐选择在高TSH水平(即患者停用甲状腺素制剂1个月)下进行，使得高TSH水平下行18F-FDG PET/CT检查成为制定进一步治疗策略的重要依据。另外，PET/MRI除具有18F-FDG PET/CT的优点外，还可以提供更多的软组织信息，随着18F-FDG PET/CT、PET/MRI的研究应用及新放射性药物的发现及124I-PET显像的进一步研究，相信在未来能找到一种新的显像手段，更敏感地监测失分化DTC的复发和转移灶。

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