转科影响科室平均住院费用的解决方案

　　摘要：文章探讨了科室平均住院费用的计算公式，使科室平均住院费用计算更科学合理。指出原有公式存在的问题，对病人转科现象进行深入分析，在复杂的业务关系中，按是否在各科室发生过床位费为条件，判断病人是否在相应科室住过院；按申请科室统计住院费用，利用计算机技术，建立精确合理的计算公式。
　　关键词：科室 转科 平均住院费 解决方案
　　中图分类号：F234 文献标识码：A
　　文章编号：1004-4914（2012）10-149-02
　　按照医改方案的精神，合理控制医疗费用，为患者提供优质、高效的医疗服务是公立医院应该履行的社会职责{1}。为此各医院都把平均住院费用作为重要指标纳入对各科室的绩效考核体系，并与科室的评先评优挂钩，这样患者的平均住院费用就与各科室利益直接相关。因此各科室都非常重视平均住院费用这个指标，并对平均住院费用的计算公式提出尖锐意见，认为目前统计口径不合理、不科学，没有真实反映科室情况，一些科主任甚至公开抵制用这个指标来考核。为确保医院绩效考核制度顺利执行，切实降低平均住院费用，有必要对科室平均住院费用如何精确统计进行探讨。
　　一、现有计算公式存在的问题
　　目前平均住院费用的计算公式为：平均住院费用=出院者费用总数/同期出院总人数{2}。该公式用在计算某一时期某一医院整体平均住院费用没有问题，但在医院对内部某一临床科室进行绩效考核时就表现出局限性。因该公式没有把病人转科情况考虑进去。假如一个在外科动手术花了很多钱的病人转入内科治疗几天后出院，这样内科就可能因这一个病人住院费用很高，导致该科平均住院费用超标被罚{3}。因此各科都愿意转出病人，而不愿意接收转科病人。有些科室甚至强制转科病人先办出院手续，然后以新病人身份入住该科室。而现行医保、新农合政策对新入院病人都有一个报销起付线，这样做会让病人多支付一个自费额度，病人又不愿意，从而降低了医院信誉和病人满意度。另一方面正常需要转科的危重病人因医院内部的绩效核算，耽误了正常的转科救治，也会为医疗安全带来隐患{4}。
　　有人提议对此公式改良为：科室平均住院费用=科室出院者费用总额/（科室同期出院总人数+转科人数）。但此公式仍然有局限性，首先分子仍然包含有病人转科前住院费用，对于已产生大额费用的转科病人，转入科室仍然不愿意接收；其次分母中加了转科人数，但并没有剔除重复转科人数，这样容易让科室钻空子，护士只需要把一个病人在两个科室之间反复进行无数次转科操作，即可降低这两个科室的平均住院费用，使科室平均住院费用这个指标统计失去意义。
　　二、病人转科情况分析
　　病人因病情需要进行转科治疗是很正常的医疗行为。近几年，随着医院规模不断扩大，专业划分越来越细，跨科治疗，跨科协作也越来越多。通过对某院2011年度出院病人分析，有7.5%的病人住院期间发生了转科，4.19%的病人转科次数不小于二次。转科次数达到二次及以上时，有五种情况：一是病人又转回原科；二是病人又转到第三个科室；三是病人转回原科后又转出；四是病人在两个科室之间反复转，如病情反复，总是转向ICU，病情稳定后又转回；五是假转科。假转科又有三方面原因：一是科室有时为了方便记一笔账，临时要求把病人转过来，记完账之后再转回去；二是已转走的病人，因病历未完善又要求临时再转回，完善后再转出；三是护士操作错误，在电脑上把不该转科的病人作了转科操作。假转科有一个共同特点就是把病人转出后，很快又把病人转回，一般不会过夜。从以上分析可以看出转科行为具有客观性、随意性和反复性三个特点。
　　三、科室平均住院费用精确统计的解决方案
　　1.计算公式设计。由于转科行为具有客观性，在设计科室平均住院费用计算公式时就不能不考虑。同时转科在操作上又具有随意性和反复性，在管理上又无法有效控制，因此计算公式中必需有效剔除这些特殊情况，防止科室投机取巧。在综合考虑以上五种转科情况基础上特提出如下计算公式：
　　科室平均住院费用=出院者在某科室产生费用合计/（同期出院者中在某科室住过院人数）。
　　该公式中分子：出院者在某科室产生费用合计即全院所有出院患者在某一科室产生费用合计。不管患者是否从某科室出院，只要该患者在某科室实际住过院，产生了费用，则在该科室所发生的费用就纳入计算。
　　该公式中分母：同期出院者中在某科室住过院人数既包含从某科室出院的患者，也包含在该科室住过院，后来又转往别科的人数。对于同一病人多次转入转出，所涉及科室均只计算一人，不重复计算，这样可有效避免“假转科”情况的干扰。
　　2.计算公式实现设计。该计算公式从理论上讲，考虑了现实特殊情况，具有科学性，但在实现上确实比较困难，分子分母统计都比较繁琐。在实际工作中，病人转入转出比较频繁，情况也比较复杂，出院病人又多，若利用人工进行统计，确实没办法实现。但随着医院信息系统的不断加强，利用计算机网络进行自动统计将方便许多。
　　（1）计算公式分子实现设计。从HIS数据库中查看病人明细费用记录，我们发现住院病人各项费用记录均有申请科室、执行科室，虽然执行科室不一样，但申请科室都为病人所住科室。在统计各责任科室收入时可按执行科室来统计，但在计算平均费用时只能按申请科室来统计，病人转到各科室，新产生费用的申请科室自动变为相应科室，因此将某一时期内（如某一个月）全院所有出院患者的各项费用记录按申请科室为关键字段进行分类汇总统计，即可得到公式分子：出院者在某科室产生费用合计。若按申请科室、费用类别两个字段为关键字段进行分类汇总统计，即可得到出院者在某科室产生的药品费、材料费、治疗费等分项费用合计。
　　（2）计算公式分母实现设计。公式分母实现的关键在于能够统计出转科病人，并剔除重复转科和假转科现象。在统计时不可能一个一个病人去逐一分析转科情况，而应该找到批量解决问题的办法。虽然病人转来转去比较复杂，但在实际业务中，不论患者怎么转科，每天晚上只能在一个科室过夜，并且由过夜科室收取床位费。因此我们可以按是否在各科室发生过床位费为条件判断病人是否在相应科室住过院。从病人床位费记录里只选择住院号、住院次数、科室三个字段，并以这三个字段为关键字段，用distinct函数对患者床位费记录进行重复过滤，结果就得到出院患者在住院期间所经历的每一个科室都只有一条记录，并且是患者在经历的每一个科室都发生有床位费，这样就把假转科和重复转科的人次都去掉了。然后以科室为关键字段，进行分类计数统计，即可得到公式分母：同期出院者中在各科室住过院人数。
　　根据以上对计算公式分子、分母的设计思想，及时在HIS系统中编写存储过程，设定执行日期，每月自动执行一次，实现了科室平均住院费用的自动精确统计。同理还可计算出药占比、材料费比等指标。
　　四、体会
　　由于住院病人转科现象不可避免，现实转科操作又具有随意性和反复性，确实为科室平均住院费用的精确计算增加了难度。该计算公式通过以申请科室为关键字段统计费用，把患者转科前住院费用列入原科室，转科后住院费用计入转入科室，在统计人数上以是否发生床位费为条件，实现对转入、转出病人，所涉及科室各算一个，切合实际，有效剔除了假转科和重复转科现象，防止临床科室钻计算公式漏洞。
　　该公式与原有公式对比，对一部分科室如儿科、妇产科变化不大，对内科、外科、肿瘤、康复、中医科室影响较大。特别是中医、康复、肿瘤科平均住院费用下降明显，这些科室住院病人转入多，转出少，转入病人中许多已在外科住了很长时间，若按原有公式计算，科室平均住院费用很高，科室很不理解。采用新公式计算，全院各科室都能接受，病人也能按照正常病情需要进行转科，理顺了业务流程。
　　该公式以独立核算的科室为主体。一般一个科室只有一个病区，对于有多个病区的科室，该公式同样适用。只要这几个病区在电脑编码时，把所属科室字段设置相同编码，电脑即认为是同一科室。这样同一科室内几个病区之间病人互转，就不按转科计算，防止了同一科室内部“假转科”现象。
　　该公式在笔者所在的湖北医药学院附属太和医院运行一年多来，得到了临床科室的支持与配合，有力推动了医院绩效考核的顺利执行，化解了矛盾，调动了广大临床人员的积极性，使我院总的平均住院费用得到了有效控制。
　　注释：
　　{1}魏让.5年内8种恶性肿瘤患者平均住院费、检查费、检验费的调查分析[J].中国医药指南，2011，39(11)224-225.
　　{2}