不同年龄婴幼儿1 000Hz和226Hz探测音声导抗结果分析

高胜利 邹宇 罗仁忠 温瑞金 彭峤琛 谢小赳

中耳炎是婴幼儿常见的耳科疾病，其发病率高，婴幼儿在6月龄前第一次患中耳炎的累计发病率约为35%～85%，1岁时约为50%～96%，分泌性中耳炎在儿童最为常见［1］。有研究报道［2］，因听力筛查未通过而接受听力学诊断的婴幼儿中，初诊时传导性听力损失的比例高达34%，最终确认为传导性听力损失的比例为14.2%。因此，如何早期进行准确的诊断尤为重要。从二十世纪七十年代开始，226 Hz探测音鼓室声导抗测试就已经广泛用于鉴别传导性聋及感音神经性聋，但有研究显示其对婴幼儿的敏感性低［1，3，4］，因此，高频探测音尤其是1 000 Hz探测音鼓室声导抗测试受到关注。婴幼儿随着年龄的增长，各个系统器官会发生相应的变化，听觉系统亦不例外，尤其是1岁以内其外耳和中耳的发育变化明显。因此，探讨1岁以内婴儿1 000Hz和226Hz探测音声导抗随年龄的变化很重要。本研究回顾性分析因听力筛查未通过而转诊的1 306例（2 612耳）4天～2岁婴幼儿的听力学资料，统计其1 000Hz和226 Hz探测音声导抗测试结果，分析两者一致性，总结各月龄1 000 Hz和226 Hz探测音声导抗测试评估中耳功能的准确性，为临床选择合适的探测音声导抗测试提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 声导抗2008年1月至2011年9月因听力筛查未通过而转至广州市儿童医院听力专科就诊的1 306例（2 612耳）婴幼儿为研究对象，其中男767例，女539例，年龄4天～2岁，平均5.24个月，其中0～月龄44 例（88 耳），1～月龄100 例（200耳），2～月龄255例（510耳），3～月龄278例（556耳），4～月龄144例（288耳），5～月龄110例（220），6～月龄90例（180耳），7～月龄62例（124耳），8～月龄44例（88耳），9～月龄40例（80耳），10～月龄56例（112耳），11～月龄41例（82耳），12～24月龄42例（84耳）。所有婴幼儿均为足月出生且体重正常。

1.2 测试方法 所有对象均进行1 000 Hz和226 Hz探测音声导抗测试、听性脑干反应（ABR）及畸变产物耳声发射（DPOAE）测试，所有测试均在隔声屏蔽室进行，检查前均用电耳镜检查耳道及鼓膜，并清除耳道耵聍，统计1 000 Hz和226 Hz探测音声导抗测试结果，比较两者的一致性。

ABR 测试仪器为美国nicolet诱发电位仪，受检儿自然睡眠或10%水合氯醛催眠，记录电极置前额发际，参考电极置同侧乳突处，极间阻抗＜5kΩ，短声刺激，带通滤波100～3 000 Hz，分析时间10 ms，叠加2 000次。刺激声起始强度为70dB nHL。记录反应阈及刺激声强度为90dB nHL 或103dB nHL时的波潜伏期。

DPOAE 测试仪器为美国GSI60 型耳声发射仪，受检儿自然睡眠或清醒安静状态，用两个等强度的初始纯音f1和f2为刺激声，强度为70dB SPL，f2／f1为1.19，选择2f1－f2点DPOAE值，共取8个频率进行幅值测试，DPOAE 信号由计算机自动判断并绘出DPOAE 听力图。其正常标准为：每个分析频率点反应值应至少大于噪声值3dB，观察的8个频率中至少有4个频率通过即为正常。

鼓室导抗图测试选用美国GSI－33 型中耳分析仪，受试者处于安静或睡眠状态，选择合适婴幼儿大小的专用耳塞封闭外耳道，1 000 Hz和226 Hz探测音声导抗测试起始压力为＋200dapa，终止压力为－400dapa，压力变化速度为50dapa／s，方向由正向负，绘制出鼓室导抗图。

1.3 结果判定 鼓室声导抗图根据有无峰分为有峰（包括单峰、多峰及负峰）和无峰，如图形为多峰则只计算峰值最大的峰。正常226 Hz鼓室导抗图的标准为：有峰，静态声导抗值在0.3～1.6ml之间，峰压为－100～＋100dapa范围；226 Hz鼓室导抗图分型为：正常的峰压型为A 型，低峰型为As型，负压型为C型，无峰型为B型。1 000Hz鼓室导抗图的判定：连接图形＋200dapa起点和－400dapa终点，以此为基线，依据基线上方峰值及峰压对图形进行分析；正常1 000 Hz鼓室声导抗图的标准为：有峰，峰值大于0.1 mmho，峰压为－100～＋100 dapa范围［5，6］；其余鼓室导抗图均视为异常。

分析1 000Hz和226Hz探测音鼓室导抗图一致性时以正常和异常为界，若两者图形均正常或异常时则判定为两者结果一致，若其一正常，另一异常时则认为结果不一致。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件对数据进行χ2检验。

2 结果

2.1 1 306 例（2 612 耳）婴幼儿1 000 Hz和226 Hz探测音鼓室导抗图一致性结果见表1。可见，6～、7～、8～、9～月龄组两者有较高的一致性，达87.5%～92.74%，其余组一致性较低。

表1 各月龄段婴幼儿1 000Hz和226Hz探测音鼓室导抗图一致性比较（耳）

2.2 1 306例中，ABR 正常（反应阈≤30dB nHL，波Ⅰ潜伏期正常）、DPOAE 正常、且不伴听力损失高危因素644例（1 208耳），其中男355例，女289例，这644例婴幼儿1 000 Hz及226 Hz探测音声导抗图形结果见表2，可见1 000 Hz探测音鼓室导抗图形中，小于6 月龄各组正常比例最高，均在90%以上，6～、7～、8～及9～月龄各组正常比例亦较高，在80.0%～83.33%之间，其余各组正常比例低；而各月龄组226Hz探测音鼓室导抗图正常比例均较高，均在83% 以上。小于10 月龄各组间1 000Hz和226 Hz探测音鼓室导抗图正常比例差异无统计学意义（P＞0.05），≥10月龄各组226 Hz探测音鼓室导抗图正常例明显高于1 000 Hz探测音鼓室导抗图（P＜0.05）。

表2 644例1 208耳听力正常婴幼儿各月龄段1 000Hz及226Hz探测音鼓室导抗图比较（耳）

3 讨论

研究表明，226Hz探测音声导抗测试对于诊断成人和较大儿童中耳疾病有很好的作用［1］，而评估婴幼儿中耳功能有较高的假阳性率［3，4］。Hunter［4］和Paradise［7］等报道226 Hz探测音声导抗测试不适用于7月龄以下婴儿，Baldwin［8］则认为21周龄以下婴儿均需加做1 000Hz探测音声导抗测试，而Meyer［3］提出6月龄以下的婴幼儿使用高频声导抗检测可减少假阴性率，黄丽辉等［9］则认为1岁以内的婴幼儿应该采用1 000 Hz探测音声导抗测试中耳功能；也有学者研究报道［10］6月龄以下的婴幼儿必须用1 000Hz探测音行声导抗测试，6～9 月龄婴幼儿则需1 000Hz和226Hz探测音声导抗联合应用，而9月龄以上婴幼儿则应使用226Hz探测音行声导抗测试。

多大婴幼儿该选用1 000 Hz探测音声导抗测试评估中耳功能，值得探讨。从本文结果可见，小于6月龄正常听力儿1 000Hz探测音声导抗测试结果正常比例较高，达90%以上，而6 月龄以后随着年龄增长正常比例下降，10月龄后正常比例降至60%左右；正常听力儿小于6月龄时226Hz探测音声导抗测试结果正常比例亦较高，与1 000Hz探测音声导抗结果比较无统计学差异，与文献报道一致。杨琨等［11］报道正常新生儿226Hz探测音鼓室导抗图双峰占96%，1 000 Hz探测音鼓室导抗图单峰占90%；商莹莹等［5］对20耳中耳功能正常和30耳中耳功能异常婴儿进行226Hz及1 000Hz探测音声导抗测试，结果发现226 Hz 探测音的特异度为100%，灵敏度为0%；而1 000 Hz探测音测试的特异度为100%，灵敏度为75%。

本研究结果显示小于6月龄正常听力儿1 000 Hz和226 Hz探测音声导抗测试图形正常比例均高（且两者无统计学差异），但本组所有小于6月龄婴幼儿的1 000Hz和226Hz探测音声导抗测试结果一致性却较低。考虑主要原因可能与本组部分患儿有中耳炎以及226 Hz探测音声导抗评估婴幼儿中耳炎敏感性低有关。已有较多研究报道226 Hz探测音声导抗评估婴幼儿及新生儿中耳功能时假阴性率高，而1 000Hz探测音声导抗评估婴幼儿中耳功能具有较高的敏感性和特异性。Paradise等［7］在婴幼儿分泌性中耳炎的研究中观察到小于7个月的患儿组中，与鼓膜切开术和耳镜检查相比，其低频探测音鼓室导抗图的敏感性仅为34.8%，特异性为85.7%。因此他提出7个月以下的婴幼儿226 Hz探测音声导抗测试中，异常鼓室导抗图具有和年龄较大的受试者同样的价值，而正常鼓室导抗图没有诊断价值。黄丽辉等［9］对CT 确诊的77耳中耳炎和19耳正常的婴幼儿行1 000 Hz和226 Hz探测音声导抗测试，亦有类似发现。考虑到婴幼儿个体差异大，单纯ABR 各波潜伏期诊断中耳功能异常欠准确，而本组大部分婴幼儿缺乏颞骨CT 的资料，故暂时缺乏明确的中耳功能异常组，这是本研究的不足之处。

文中结果显示1 000Hz和226Hz探测音声导抗结果在6～10月龄段的一致性较高，达87.5%～92.74%，7～8月龄组最高，而在小于6月龄及大于等于10月龄段婴儿的一致性较低；在大于等于10月龄时，正常听力儿1 000Hz探测音鼓室导抗图正常比例低，即准确性低，而226 Hz探测音鼓室导抗图准确性高，这可能与婴幼儿出生后外耳和中耳的发育特点以及声导抗测试的原理相关。鼓室声导抗是通过测量鼓膜外侧声能传递过程的变化来了解中耳的功能状态，当以低频探测音测量鼓室声导抗时，中耳是以劲度作用为主的系统，质量所起作用可以忽略；当以高频探测音测试时，劲度对中耳系统声导纳的作用退居其次，质量起决定作用［12］。婴幼儿出生后1年内，其外耳和中耳发生了一系列结构的改变，如外耳道的大小和直径的增加，以及骨性外耳道形成等，使其顺应性降低，从而导致外耳道共振增益和共振频率发生改变［13］。同时，出生后6 个月内，中耳腔生长，从鼓膜到镫骨底板的距离增加，乳突气房气化增加，从而导致中耳腔容积增加使鼓膜的顺应性和控制低频传导方面受到重要影响。此外，出生时中耳腔中存在的羊水和间叶细胞可持续到生后5个月才逐渐消失［13］，这使婴儿中耳总质量较高，即出生后婴儿中耳总质量高，随着年龄增加，中耳总质量下降，镫骨密度降低，听骨链关节和镫骨底板附着到前庭窗上的紧密度改变减少了抵抗力成分［13］。因此，婴幼儿出生时，中耳总质量较大，顺应性差，劲度小，此时以质量因素占主导（6月龄以下），随着年龄增长，中耳总质量下降，顺应性增大，到一定年龄（6～10月龄）时两者的作用相当，而当年龄进一步增长（大于10月龄），中耳顺应性增大，劲度强，总质量下降，此时劲度作用占主导。

综上所述，用声导抗评估婴幼儿中耳功能时，6月龄以下婴幼儿226Hz探测音假阴性结果高，应使用1 000 Hz探测音；6～10月龄婴幼儿或许1 000 Hz和226Hz探测音均可选用，而大于等于10月龄婴幼儿宜选用226Hz探测音。

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