循证护理在预防心源性恶液质综合征患者肠内营养并发症中的应用

杨丹丹

辽宁中医药大学附属医院CCU病房，辽宁沈阳 110032

心脏恶液质综合征（syndrome of cardiac cachexia，SOCC）是由于慢性充血性心力衰竭所引起的高度营养障碍综合征，表现为显著的营养不良、消瘦、低体重、低蛋白、低血脂、低血红蛋白、外周水肿等。肠内营养支持已成为治疗心源性恶液质综合征的独立于其他措施的重要治疗方法。我院采用循证护理的方法对心源性恶液质综合征患者进行护理，取得了满意的护理效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2009年1月～2012年1月170例心源性恶液质综合征行肠内营养支持的患者随机分成两组。对照组84例，其中，男43例，女41例，年龄40～78岁，平均（57.5±13.4）岁。观察组86例，其中，男46例，女40例，年龄43～76岁，平均（58.3±13.6）岁。均符合Ansari的心源性恶液质综合征诊断标准。所有患者仅能进食少量半流食或不能进食，均采用经鼻空肠置管[复尔凯螺旋型鼻肠管（纽迪希亚制药有限公司）]。两组患者在性别、年龄、肠内营养时间等方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规护理方法。观察组采用循证护理方法。选取科室内年资高、护理经验丰富的3名护士组成循证护理小组，确定需要循证的关于肠内营养并发症护理问题，应用计算机网络检索相关文献数据库，查阅相关的护理文献，寻找证据并评估证据的可靠性、合理性，制订并实施相应的护理方案计划。具体循证护理方法如下：

1.2.1 胃潴留的护理 肠内营养的患者有10%～20%出现腹胀、恶心、呕吐[1]，主要原因是由于SOCC患者胃肠道淤血、胃肠黏膜充血水肿、胃肠蠕动减弱、营养液输注速度过快或对乳糖不耐受。循征护理措施：①可予以腹部按摩及热敷，足三里穴位按摩，每次5～10 min，2次/d，促进胃肠功能恢复[2]；②每次输注营养液前应回抽胃液，当胃内残留量＞100 mL，提示胃潴留，应减慢输注速度或延长输注间隔时间，当胃内残留量＞150 mL，应暂停输入；③营养液应温度适宜，遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则；④肠内营养应通过重力输注或输液泵连续输注；⑤长期肠内营养患者可注入多潘立酮等胃动力药；⑥对乳糖不耐受者应改变膳食品种。

1.2.2 腹泻的护理 腹泻是肠内营养最常见的并发症，肠内营养治疗的患者腹泻发生率为3%～30%[3]。常见的原因有：①营养液温度过低；②低蛋白血症或营养不良，小肠吸收功能减弱；③营养液配置不合理、输注过程不当或营养液污染；④高渗性饮食的使用，导致渗透性腹泻；⑤乳糖酶缺乏患者应用含乳糖的肠内营养；⑥肠腔内脂肪酶缺乏，脂肪吸收障碍。循征护理措施：①输注前先将营养液预加温至＜38℃，输注过程应用加温器，使营养液温度维持在37～40℃为宜[4]；②营养液宜现用现配，保持糖和蛋白质成分的合理比例，脂肪要少量；③严格无菌操作，瓶子开启后24 h内使用完毕，输注时间不应超过8 h；每日更换输注导管，选择不含乳糖的制剂、低脂配方，如瑞素；④使用肠内营养输注泵控制速度，血清清蛋白＜30 g/L时，肠黏膜水肿、萎缩，易致腹泻，应将营养液稀释并减慢输注速度，同时静脉补充血清清蛋白；对脂肪吸收不良患者可采用低脂肪要素膳。

1.2.3 误吸的护理 误吸为肠内营养中最危险的并发症，有报道鼻饲引起吸入性肺炎发生率为10%～43%[5]。主要原因为营养液输注速度过快引起胃内残留，加重胃肠负担，导致胃排空延迟，患者平卧位或咳嗽、吸痰等刺激引起腹内压力增加，导致反流，引起误吸。循征护理措施：①在输注前后1 h保持床头抬高30°～45°或取半卧位，减少对鼻咽腔的刺激活动；②控制输注速度，监控胃内残留量，采用间歇式输入方式或连续性输注方式最佳；③避免夜间输注，夜间持续输注比一次性投给或间断输注更容易增加误吸、反流的发生率；④对误吸高危者宜采用空肠造口或全胃肠外营养支持，一旦发生误吸，应立即停止输注，吸尽气管内误吸物及胃内残留物，并应用抗生素预防感染。

1.2.4 脱管、堵管的护理 脱管多因营养管固定不牢固、患者睡眠或翻身时不慎脱落，或由于患者意识不清或烦躁自行将营养管拔出。堵管是因为营养液粘稠或输注的药品未磨碎，输注后管腔未冲洗引起。循征护理措施：①用绸质的管道胶布将营养管双重固定于鼻翼及面颊部，定期检查；②加强对患者及家属的健康教育，患者翻身时应用手固定营养管，对意识不清或烦躁患者可应用约束带，或遵医嘱给予镇静药物；③配制的营养液应浓度适中，需要输注的药品应碾成粉末并用水溶解；④每次灌注营养液结束时必须用温开水或生理盐水20～30 mL注入冲洗[6]。

1.2.5 高血糖的护理 高血糖是胃肠内营养引起代谢性并发症中最常见的一种[7]。主要是因为营养液输注速度过快、患者对葡萄糖耐受力降低或胰岛素分泌不足。循征护理措施：①控制好营养液输注速度；②行肠内营养支持时，应严密监测患者血糖、尿糖及生命体征变化，根据血糖的变化随时调整输注的速度；③必要时遵医嘱给予胰岛素控制高血糖的发生。1.2.6鼻饲综合征的护理 鼻饲综合征是由于营养液蛋白质含量过高而水分较少引起，表现为脱水、高钠血症、高氯血症和氮质血症。循征护理措施：①调整营养液中蛋白质及水分的含量，可采用低蛋白质的营养液制剂，增加补液量；②严密监测患者生命体征及离子等生化指标的改变；③调整低蛋白质营养液至每日需要量的1/3，观察病情，症状改善后逐日增加用量，3～4 d至正常日需要量。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

对照组并发症的发生率为30.95%，观察组并发症的发生率为6.98%，两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者肠内营养并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

肠内营养作为一种价廉、简便、有效、合乎生理的营养支持治疗方法，可以改善心脏恶液质综合征患者全身营养状态，改善脏器生理功能，提高免疫力，给心肌细胞提供了足够的能量，对心衰起到缓解作用[8]。1991年加拿大学者Guyatt最先提出循证医学的概念，收集现有最佳最新的科学证据，利用它为个体对象提供个性化服务成为其核心思想。受循证医学思想的启发，近10年来循证护理的相关研究和实践在国内外相继开展，并得到了快速的发展。循证护理又称做实证护理，作为循证医学的分支，其要求以有价值、可信的科学研究为依据，提出循证护理问题，然后把通过网络检索到的最佳文献科研依据进行系统评价，并与护理人员的临床经验、技术能力以及患者的愿望、实际需求和具体情况三者有机地结合在一起，进行综合考量，准确、客观地制订并实施最佳护理方案，最终为患者提供最佳的护理服务。因此，循证护理避免了传统护理工作的盲目性与主观性，使护理活动有证可循，有据可依[9-11]。本文笔者通过检索相关文献数据库，考虑患者的个体化情况，结合护理人员的临床经验，经过循证护理小组人员讨论，提出关于肠内营养并发症护理问题，制订最佳的护理方案，解决护理问题。本研究表明，通过循证护理，观察组患者的并发症发生率显著低于对照组（P＜0.01），充分的说明循证护理能有效降低并发症发生率，明显提高护理质量。

综上所述，应用循证护理可有效预防心脏恶液质综合征患者肠内营养并发症的发生，提高护理质量，值得在临床护理中应用。

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