美国医保支付方式的演变及对中国医保支付改革的启示

■ 许怀湘

社会医疗保险以及对医疗的公共投入，不仅可以促进国民经济健康发展，有利于社会公平，还可以消除居民对大病的后顾之忧，促进消费，有利于国民经济由依赖出口向内需为主的转变。但由于第三方承担了部分甚至是主要的医疗费用，患者对医疗费用的敏感度降低，导致需求增加，甚至会诱导医疗需求。如果支付方式设计不当，医疗机构极易引导消费，导致医疗费用无节制上涨。本文通过对美国Medicare支付方式的分析研究，希望能对国内医疗保险支付方式的改革有所裨益。

1 美国医保支付方式主要演变过程

美国1965设计Medicare公共医疗保险项目，主要服务于65岁以上的老人和残疾人士，至今有近4800万参保人，约占美国总人口的15%。在过去的40多年中，Medicare的支付方式历经数次改革，走过一条漫长的探索之路。

1.1 按项目的后付费模式

Medicare在设立之初，采用以治疗项目实际成本为基础的后付费方式。所谓后付费是一种在治疗结束后再定价的模式。医疗政策专家普遍认为，这种模式鼓励医疗单位多服务多收费高收费，导致的过度医疗服务可能毫无医疗价值，甚至有害健康。在这种支付方式下，Medicare年住院治疗费用从1967年的30亿美元增长到1983年370亿美元。

1.2 按病种的预付费模式

为遏制医疗费用的上涨势头，1983年美国国会授权Medicare与Medicaid服务中心（CMS）推行按病种预付费（Prospective Payment System，PPS）支付系统。所谓预付费是在治疗前预先设定支付价格。PPS是一种按例计价模式，根据诊断主要症状、并发症、主要治疗措施（手术）、性别、年龄的相似性对患者进行归类，同一病种内的病例根据历史平均治疗费用在每个财政年度开始前预先定价。

1.3 与健康管理组织合作的按人头付费模式

从上世纪70年代开始，Medicare与健康管理组织(Managed Care Organizations, MCOs)签定合同，受保人可以自由选择通过MCO享受Medicare保险服务，并从2004年开始演变为Medicare优良计划(Medicare Advantage)。Medicare受益人每年在特定时期内可以选择加入、退出或更换不同的MCO，合同期通常为1年。截至2011年，有近1/4的Medicare受益人加入优良计划。Medicare采用按人头费的模式支付MCO。

1.4 新医改方案对按病种付费的改进和复合支付模式

2010年，美国国会通过新医改方案，其中有多项内容涉及Medicare支付机制改革，总体改革思路是支付与治疗质量、成效和创新挂钩，而不是单纯的基于服务量的购买。一方面，在传统Medicare按病种基础上建立了一套基于医疗价值的购买方式（Valuebased Purchasing，VBP），并加强对重复入院和院内感染率的监控与惩罚。VBP体系的建立以近10年医疗质量指标开发和报告为基础。新医改方案规定，从2013年开始，Medicare将从按病种支付中截留1%作为质量奖励奖金，截留比例逐年增加，到2017年增加到2%。到2013年，质量指标将分为临床过程和患者反馈两大部分，临床过程指标占总评分70%，患者反馈占30%。医院要上报涉及急性心肌梗死、心衰、肺炎、感染预防、手术处理五大状况的12个临床过程指标，同时CMS向出院患者收集对于医患沟通、医院环境、出院管理等8大患者反馈指标。另一方面，尝试一系列新的复合支付方法，比如，建立可依赖的医疗组织（Accountable Care Organization，ACO）和进行捆绑支付（Bundled Payment）。这都是在按病种基础上增加总量控制的复合支付方式。ACO为医疗服务机构联合组织，对所覆盖的Medicare受益人的医疗质量、费用和整体健康负责。ACO支付方式设定一个预期总费用，如果实际医疗支出低于预期，Medicare与医疗机构共享节省的医疗费用，但与人头付费对总费用支出的硬性控制不同，ACO的控制手段相对更有弹性。捆绑付费是一个短时期的人头付费，将更多医疗服务捆绑在一起统一支付。

2 主要付费模式的定价方式

2.1 按病种付费模式

2.1.1 分类。将收费单上患者性别、年龄、主要诊断、并发症和主要治疗措施（手术）等信息输入到一种称为Grouper的病种分类软件或模块，以确定所属疾病诊断分组或简称病种（Diagnosis Related Groups，DRG）。国会要求CMS每年对DRG分类软件进行更新，以及时反映医疗技术进步和其它因素造成的治疗方式的变化。

Medicare DRG分类软件在过去20多年经过多次调整，但基本逻辑思路相似。首先根据主诊断将患者分配到25个互相独立的主诊断类中。在确定了主诊断类后，分类软件根据影响医疗费用的患者特征将其归入不同的基本病类。大多数的主诊断类首先根据有无手术分为手术类和治疗类DRG。手术类的DRG通常根据手术难易程序和费用消耗情况由高到低分层级划分D R G。治疗类的D R G 通常根据年龄和诊断进行分类。某些基本病类可以根据患者次诊断码中是否有主要并发症与合并症、一般并发症与合并症进一步分层，分入权重高低不同的3个DRG。

2.1.2 定价。按病种的定价包括3部分：基准价、D R G 相对权重和医院相关服务补助。基准价为全国统一定价，包括人员费用和非人员费用两部分。人员费用部分根据区域工资水平的不同进行调整。基准价每年根据医院生产成本价格指数进行调整。DRG相对权重反映不同病种治疗费用的相对关系。基准价与DRG相对权重的乘积为按病种的定价。如果一个医院所服务的患者中低收入人口比例较大，或是承担教学任务，可在DRG基准价基础上获得一定比例的附加补助。此外，一般预留出5%的预算用于补偿费用特别高的特异案例，以降低医院治疗疑难复杂患者的费用风险。

D R G 相对权重是区分不同病种价格的关键。在2007年以前，CMS以收费数据为基础计算DRG相对权重。其基本方法是，先对Medicare收费单上的收费数据进行标准化去除医院补助部分，然后计算每个DRG的平均收费额。DRG相对权重是DRG平均收费额与所有病案平均收费额的比重。但是，由于各医院对各种医疗服务的定价方式不同，医院成本与收费定价之间的联系并不紧密，以收费价为基础计算的相对权重不能真实反映某些病种的实际费用水平。因此，2007年，CMS推出了基于成本的DRG相对权重计算方法。CMS选择了15大服务类，确定与每种服务类对应的收费中心和成本中心。根据所有医院成本报告中相关成本中心的收费和成本数据，计算每个服务类的成本-收费比。将医院上报的收费信息按收费中心归入15大类，用全国统一计算的成本-收费比逐一核算每个服务类及整个病案成本，以病案成本为基础计算DRG相对权重。

2.2 向MCO按人头付费模式

最初，Medicare以行政县为单位，以传统Medicare项目人均费用的95%为标准，并根据参保人的年龄、性别、收入状况、是否接受长期护理以及是否有其它保险为参数对人均价进行调整。调整后的人均价乘以参与MCO的人头数则为Medicare对MCO年总支付，通常以按月人头费的方式给付。这一方式的缺陷是MCO根据投保人的健康状况逆向选择，且参加MCO者集中在大都市。

上世纪90年代，国会希望推动M C O 向农村和边远地区扩展，控制Medicare费用增长，对MCO的支付方式进行了改革。改革后的MCO定价50%基于县基本价，另外50%基于全国平均价，这实际上是降低高费用地区的定价来贴补低费用地区。此外，为解决逆向选择的问题，Medicare开始根据患者病史、年龄、收入等变量开发对投保人医疗费用风险的评分办法。但这一调整非但没能推动MCO向农村及边缘地区扩展，反而使MCO纷纷退出Medicare市场。

从2003年起，国会通过限定最低价、保证一定的价格增长率等措施，提高对M C O 的支付。这种调整导致MCO的支付率实际上高出传统Medicare的平均支付水平。为鼓励MCO降低费用，2006年开始，CMS推出竞标定价的方式，以2005年定价为基础并根据每年传统Medicare费用平均增长率向上浮动作为标定价。如果MCO的投标价低于这个标定价，CMS留下差价的25%，剩余的75% MCO可以退还给投保人或扩增投保的医疗服务范围。如果MCO的投标价高于标定价，多出的部分由投保人自行支付。

2.3 对ACO的支付方式

CMS以ACO前3年覆盖人群平均医保费用为基础设定预期支出，预期支出每年根据全国Medicare费用增长率进行调整。参与ACO的医疗机构仍按现有的支付办法进行结算，在财政年度结束后，综合质量和费用节约情况计算奖金（罚金）。CMS提供单向和双向两种ACO奖励资金计算办法，ACO可以根据自身情况选择。

单向模式没有惩罚性措施，如果ACO达到质量和费用控制目标，可以按比例从节约的费用中获得奖励，如果没能达标则没有奖励。在单向模式下，根据其质量表现，ACO可以最多获得50%节约的医疗支出，但总奖励资金不得超过ACO总Medicare收入的10%。

在双向模式下，A C O 没有达标要受罚。但作为对承担费用风险的回报，这一模式下的奖励比例较高，ACO最多可以获得60%节约的费用，同时其奖励上限为Medicare总收入的15%。ACO支付同时设计了一个费用自然波动区间，超过这一区间的费用节约才被计入ACO奖励。

2.4 捆绑支付方式

传统上因为美国医生大多不受雇于医院，所以按病种定价并不包括对医生的支付。捆绑支付是对按病种付费的扩展，将更多的医疗服务捆绑在一起统一支付。CMS设计了4种捆绑支付模式。模式1为对住院治疗捆绑；模式2为住院与院后康复的捆绑，同时该捆绑包括出院后30天或90天的费用，含可能的重复入院；模式3为院后康复的捆绑，一般覆盖期限不得少于30天。模式1～3采用后支付捆绑模式，医疗机构可以事先对所捆绑的服务进行报价，CMS根据历史数据最终确定目标价，一般是在原有平均费用的水平上降若干百分点。CMS仍按现有支付方式支付医疗机构提供的服务，但留下几个点，财政年度结束后，CMS对捆绑服务的实际费用进行评估，节约的费用将部分返还医疗机构作为奖励。模式4为住院治疗的捆绑，但采用前付费模式，即事先为所有捆绑的服务统一定价。

CMS在捆绑支付项目的设计中，给申请机构很大的选择权。医疗机构可以在现有的按病种中选择感兴趣的病种，自行设定捆绑支付覆盖的时间段和医疗服务。申请单位同时要明确质量监督与提高的措施并上报质量指标。

3 对几种支付方式的比较分析

无论是按病种、人头付费还是新推出的ACO或捆绑支付，究其根本都是对价格、治疗强度和流量几大治疗费用变量的控制模式。医疗机构单次治疗成本是治疗项目费用C与数量V的乘积，而一定时间段内的总治疗成本与所覆盖的患者群Q和单位患者就医的频率F成正比。医疗单位在一定时间段内的总成本可表示为C×V×Q×F。如表1所示，不同支付办法的差别主要表现在其所控制的成本变量不同。

各种支付方式，无论是按项目收费、按病种还是人头付费（总量控制）都各有利弊，都要在治疗费用、质量、供给、公平性等多要素间选择和平衡。对医疗费用变量中的任何一项缺乏控制都会导致该变量的增长，而当费用变量受控后又不可避免地要防范使用不足所带来的对医疗质量、供给和公平性等负面影响。过度治疗和治疗不足都是对经济利益诱导的负面反映，只是表现形式不同而已。

表1 美国医保支付方式的比较分析

按项目支付模式下的过度治疗和无节制费用上涨已被广泛诟病，但该支付方式可以有效保证供给，对于需要确保的医疗服务，如急诊、预防等仍有其应用优势。按病种实行后，在费用控制方面取得了一定的成绩，但部分治疗费用转移到了门诊和院后专业护理，同时仍面临重复入院等问题。此外，按病种支付模式本身设计比较复杂，病种的分类、定价需要结合临床知识和数据统计分析，管理难度较高。人头付费从方法设计上对费用有比较好控制能力，而且操作相对简单，但在美国实践中对患者选择权和医疗使用的限制引发比较大的争议和不满，医疗机构的抵触也比较大。美国新医改所提出的复合支付方式，比如ACO和捆绑支付，在思路上都是力图综合不同支付方法的利弊，在“过”与“不及”之间达到某种平衡。两种方式都是在按病种的基础上增加了总量控制的部分，但与硬性的总量封顶不同，均采用较为弹性的收益共享模式，同时着眼于未来，把焦点集中在控制费用增长上，以争取医疗机构的参与和支持。

同时，经过40多年的不断摸索，美国建立了比较完善的费用风险调整和质量评估机制，可以在一定程度上避免费用控制措施所带来的负面效应。一方面，建立根据患者差异性对治疗费用风险进行调整的模式，有效解决医疗机构对患者“挑肥拣瘦”逆向选择的问题。在按病种支付模式下，合并症或并发症清单的设计是一种对费用风险的调整机制。在人头付费模式下，根据患者基本特征和既往病史所设计的风险调整系数，可以比较好地补偿由于受益人既有健康状况所导致的费用差异。另一方面，美国Medicare在质量评估、质量指标及报告方面有很大进展。从1965年建立Medicare之始，就建立了对医院服务进行使用评估的机构，此后机构不断更迭，机制不断完善。1999年，美国成立了独立于政府的非营利组织——国家品质论坛（NQF），致力于推广标准化的医疗质量评价指标和数据报告。2009年起，CMS与NQF签订合同，帮助Medicare建立质量评价体系并选择、设计相应的质量评估指标，并以VBP的形式将质量表现与经济支付挂钩，推动Medicare支付由以数量为基础向价值为基础的转变。

4 对中国医保支付方式改革的启示

4.1 扩大医保覆盖 控制费用增长

医保支付的设计必须确保能在扩大医保覆盖的同时有效控制医疗费用的增长。在国家一级可以逐步摸索为医疗总支出或医疗支出的增长率设定一个合理的预算范围，并探索通过支付办法结合行政、财政等各种手段逐层分配并控制医疗费用支出。可以从相对弹性的总量控制手段开始，逐步加强控制力度。

4.2 探索复合支付模式 平衡单一支付负面影响

积极探索复合支付模式，以平衡单一支付方式的负面影响。基层医疗单位可以尝试工资+流量+质量+费用控制奖励的综合支付办法。合理的工资水平可以保证基层队伍的稳定性；流量支付保证基层医疗单位的生产力和服务积极性；对质量和费用指标的评估可以确保医疗服务的质量和效率。质量和费用指标的设计应突出基层医疗服务定位。对大型综合医院可以尝试总量支付，按病种+总量支付，按病种+出院30天内的捆绑服务等支付模式。积极探索并鼓励基层医疗单位与 大型综合医院联合的支付方式，加强疾病预防与管理。

4.3 建立必要配套措施

医保支付改革的成功需要配套措施建设。一要统一医保收费报表，实现医保收费信息化，建立全国医保数据中心，开展医保精算等方面的研究，为总量预算及其它支付方式设计、定价等提供数据依据。二要开展循证医学研究，开发医疗质量指标和报告办法，并为临床特别是基层医疗机构开发提高医疗质量和效率的实践指南。三要开发对患者费用风险进行评估调整的办法。

4.4 新支付体系推出前要控制医疗支出上涨势头

在新支付体系推出前的准备阶段，关键是控制住医疗支出的上涨势头。可以在现有支付模式下，结合总量控制的办法来控制医疗费用的增长速度。可以以往年人均费用增长水平为基础设计费用控制指标，从现有按项目支付中留出一定比例或政府投入作为费用控制表现奖励资金。并通过提高总量控制奖励比例来贴补医务人员的工资水平。与此同时，加大对不合理用药、治疗的审查和惩罚力度。从容易达成共识的方面设计质量指标，比如医疗事故和医疗过失造成的重复手术、重复检查等。对于药品管理，可以借用市场机制，鼓励大型零售企业进入药品营销，医保与药品零售企业联网，实现电子处方和实时医保支付。在此基础上，医保可以上患者购药前为其提供近期处方药品的市场价，由患者自行选择取药地点，以价格杠杆逐步实现医药分家。